Сексизм в медицині: Чому жінок лікують гірше, ніж чоловіків
Багато героїнь РУБРИКИ "Особистий досвід", Що поділилися історіями рідкісних захворювань, розповідали, як на їхні скарги довго не звертали уваги: їх нездужання списували на гормональні процеси в рамках менструального циклу, а деяким і зовсім радили скоріше завагітніти і народити, щоб "стати здоровими". Саме жіночі скарги лікарі часто не сприймають серйозно - розбираємося, як гендерна нерівність погіршує наше здоров'я.
Століттями жіночі нездужання вважалися полунадуманнимі, а погане самопочуття списували на "істерію" або "сказ матки". Здавалося б, з розвитком науки таке ставлення мало піти в минуле, а й тепер багато проблем, "пояснюють" гормонами або передменструальний синдром, а то і психосоматикой - не надто заглиблюючись в питання, звичайно. Створюється враження, що жінка надто чутливе істота, яка набирає все близько до серця, якій потрібно "взяти себе в руки", щоб не хворіти. Гормональні ж коливання або хворобливі менструації пропонується просто терпіти - "ти ж жінка".
Таке ставлення - результат в тому числі брак знань; жіночим здоров'ям довго не займалися, і воно вивчено не так добре, як чоловіче. В результаті у жінок частіше зустрічаються стану, які сучасна медицина не здатна пояснити: наукових даних просто не вистачає. Мова про такі погано вивчених процесах, як, наприклад, фибромиалгия і синдром хронічної втоми - вони набагато частіше відзначаються у жінок, і історично ніхто не хотів вкладати зусилля і гроші в те, щоб розібратися в їх суті. Рішення про проведення досліджень та їх фінансування брали переважно чоловіки; ще в 1990 році говорилося, що на вивчення ризиків для жіночого здоров'я йде лише 13% всього бюджету на дослідження. "Вони фінансують то, чого бояться самі", - говорила тоді Пет Шредер з палати представників США.
Різниця в вивченості чоловічих і жіночих проблем заохочує впевненість в тому, що для жінок характерна іпохондрія, а всі неприємні симптоми - "в голові". Багато з нас зверталися до лікарів зі скаргами, у яких не виявлялося явну фізичної причини - але при цьому мало хто замислюється, що настороженість лікарів щодо пацієнтів і пацієнток різниться. Хронічна втома може бути результатом аутоімунного захворювання, але у жінок більше шансів, що воно залишиться недіагностованим, тому що втома будуть списувати на стрес, недосипання і гормони. Відомо, що діагностика аутоімунних захворювань займає в середньому майже п'ять років і вимагає відвідування п'яти лікарів, при цьому 75% пацієнтів з цими хворобами - жінки.
У жінок, які звернулися за допомогою з ознаками серцевої недостатності, менше шансів на повноцінне обстеження - цей феномен називають синдромом Єнтл
Дослідження показують, що про гендерну нерівність можна говорити не тільки у випадках рідкісних захворювань або станів з розмитою симптоматикою. З людей, які звернулися за екстреною допомогою з гострою ішемією міокарда (розвиваються інфарктом), у жінок молодше п'ятдесяти п'яти років було найбільше шансів опинитися помилково відправленими додому. У 2015 році був проведений метааналіз 43 досліджень, присвячений досвіду жінок із захворюваннями серця - публікацію назвали "Мене хтось бачить? Мене хтось чує?". Жінки відзначали, що до їх симптомів просто не ставилися так само серйозно, як до скарг чоловіків; деяким відмовляли необхідної діагностики (ЕКГ або аналізі крові на холестерин), пояснюючи це тим, що "у такий молодої жінки не може бути проблем з серцем".
У жінок, які звернулися за допомогою з ознаками серцевої недостатності, менше шансів на повноцінне обстеження. Цей феномен називають синдромом Єнтл - по імені героїні розповіді, а потім і фільму про єврейську дівчину, переодягаються в чоловіка, щоб здобути освіту. Цікаво, що жінки, яким все-таки провели потрібне обстеження, отримували таке ж інтенсивне лікування, як чоловіки - і це додатково підкреслює суть синдрому Єнтл: щоб з тобою зверталися належним чином, потрібно показати себе як чоловіка. До речі, саме у жінок серцевий напад частіше супроводжується проявами, несхожими на класичну біль за грудиною - такими як дискомфорт в шлунку, нудота і біль в нижній щелепі.
Ще один важливий аспект - ставлення до здоров'я як до чогось, що людина створює своїм способом життя і за що несе відповідальність. При цьому легко забути, що уникнути стресу (найважливішого чинника ризику багатьох хвороб) не завжди можливо, а жінки більш схильні до нього просто через те, як влаштоване суспільство: як відновлювати сили, коли ти робиш велику частину роботи по дому, контролюєш сімейну логістику, впираєшся в скляну стелю на роботі, а світ чекає від тебе емоційного обслуговування? Рекомендація "побільше відпочивати" важко здійсненна, якщо умови не мають на увазі необхідність такого відпочинку для жінок. Відповідальність за своє здоров'я - це добре, але не у всіх є однакові можливості, щоб піклуватися про себе.
Автори згаданого вище метааналізу розповідають, що жінки із захворюваннями серця стикалися з нерозумінням і відсутністю підтримки з боку близьких - і одночасно переживали почуття провини за те, що через хворобу не можуть піклуватися про інших. "Мама не може хворіти, вона завжди повинна бути поруч" - це слова однієї з пацієнток дослідження, де з'ясувалося, що і самі жінки часто звертаються до лікаря не відразу, а тільки виконавши всі "зобов'язання" по відношенню до сім'ї. Погане самопочуття не просто недостатньо, щоб все кинути і відпочити або сходити до лікаря - жінки ще й приховують його від близьких, щоб не здатися "іпохондриками" або "скигліями".
Синдром Єнтл проявляється в самих різних ситуаціях: наприклад, у жінок нижча ймовірність отримати хороше знеболення при болю в животі. Пухлини мозку у жінок діагностують пізніше, ніж у чоловіків - а при першому відвідуванні лікаря списують симптоми цих найнебезпечніших захворювань на втому або навіть бажання привернути увагу. Саме у жінок лікарі частіше пропускають ознаки наближення інсульту, а діагностика лімфоми, раку сечового міхура, шлунка та інших органів у пацієнток займає більш тривалий час, ніж у чоловіків.
Інша важлива проблема - вивчення того, як в організмі чоловіків і жінок працюють ліки. У клінічні дослідження до недавнього часу жінок включали мало, з 1977 по 1993 рік FDA забороняла жінкам репродуктивного віку брати участь в дослідженнях ранніх фаз, де вивчається безпеку нових препаратів у здорових людей. З огляду на, що учасникам клінічних випробувань першої фази оплачується витрачений час, жінок і тут позбавили можливості заробити; заборона прикривався патерналістської турботою про "майбутнє потомство" - природно, конкретних жінок, які хотіли б взяти участь, ніхто не питав, чи планують вони взагалі мати дітей.
Саме у жінок лікарі частіше пропускають ознаки наближення інсульту, а діагностика лімфоми, раку сечового міхура, шлунка та інших органів у пацієнток займає більш тривалий час, ніж у чоловіків
Звичайно, в якійсь мірі проводити дослідження ліків у чоловіків просто зручніше: це більш однорідна популяція, без гормональних коливань, менструального циклу і ризику завагітніти під час прийому небезпечного препарату. Але все це повинно лише підкреслювати необхідність вивчення того, як ліки працюють в жіночому організмі, з усіма його особливостями. В іншому випадку ми стикаємося з тим, що чергові скарги спишуть на стрес або втому - а вони можуть бути всього лише непередбачених ефектом ліки, яке не вивчалось на жінках.
У 1993 році конгрес США зобов'язав Національні інститути охорони здоров'я (NIH) включати більше жінок в проведені ними дослідження. Проте за станом на 2015 рік прогрес все ще був недостатнім: число жінок в дослідженнях тих же серцево-судинних захворювань не дозволяло навіть скласти специфічні для них рекомендації з лікування. У публікації 2010 року зазначено, що відсоток жінок в дослідженнях тих чи інших хвороб нижче, ніж частка жінок з цими хворобами в популяції: наприклад, в дослідженнях гіперліпідемії або серцевої недостатності 28 і 29% учасників були жінками, хоча на ділі вони ділять з чоловіками захворюваність навпіл.
Більш того, якщо говорити про дослідження, що проводяться державними організаціями (і тут знову мова йде про NIH США), дисбаланс спостерігається і в доклінічних дослідженнях - тих, що проводяться на тваринах. Перебіг таких захворювань, як розсіяний склероз (який частіше зустрічається у жінок), критично важливо вивчати саме на самках тварин. Вибір на користь самців щурів або мишей робиться через те, що у самок нібито не буде стабільних показників - адже у них є естрального циклу (аналог менструального циклу жінок) і пов'язані з ним коливання рівнів гормонів. Насправді це не так, і результати, одержувані у самок мишей, варіюються не більше, ніж у самців.
У комерційні дослідження, тобто проводяться фармкомпаніями, все ж прагнуть включати більше жінок, щоб пропорція пацієнтів і пацієнток з досліджуваної хворобою відображала їх частки в реальному житті. При вивченні зовсім нових ліків, коли ризики для плода і вагітності невідомі, жінок просто просять використовувати високоефективні засоби контрацепції - а раніше ситуація виглядала так, ніби регулювати власну здатність завагітніти ніхто не в змозі. Якщо мова про речовину, яка може проникати в сперму, то вимоги до контрацепції пред'являють і учасникам-чоловікам. Докладаються зусилля і до того, щоб серед учасників були люди різного етнічного походження, і люди похилого віку, адже метаболізм ліків може залежати від цих чинників. Після прийому однієї і тієї ж дози препарату його концентрація в крові може раптово виявитися різною у людей різної статі або походження. Вивчати ліки, яке прийматимуть літні люди, на молодих і з відносно стабільним здоров'ям, звичайно, безпечніше - але навряд чи це доцільно.
Питання гендерної нерівності в медицині стали підніматися феміністками майже п'ятдесят років тому - тоді вперше заговорили, що скарги жінок, навіть якщо не відрізняються від чоловічих, набагато частіше маркуються як психосоматичні. Зараз проблему усвідомлюють практично все: регуляторні організації намагаються відстежувати і заохочувати участь жінок в клінічних дослідженнях, а на вивчення біологічних відмінностей між статями виділяються істотні гранти. Європейські експерти радять дослідникам міняти своє ставлення до жінок, розглядаючи їх не як "підгрупу", а як половину популяції.
Зараз мова йде про те, що дослідження повинні бути відкриті для вагітних і годуючих грудьми. Лікування ВІЛ-інфекції або цукрового діабету під час вагітності необхідно, а значить, і вивчати його потрібно саме в таких умовах
FDA відкрила для всіх бажаючих доступ до інформації про те, хто саме брав участь у дослідженнях нових ліків, зареєстрованих починаючи з 2014 року. Європейське агентство з лікарських засобів ще в 2005 році випустило звіт, де йшлося про досить хорошою представленості жінок в дослідженнях і про те, що в результатах пора починати враховувати не тільки підлогу, а й гендер. Зараз в Європі мова йде вже про те, що дослідження повинні бути відкриті для вагітних і годуючих грудьми жінок - в певних ситуаціях без цього не обійтися. Лікування ВІЛ-інфекції або цукрового діабету під час вагітності необхідно, а значить, і вивчати його потрібно саме в таких умовах. До 2020 року в Європейському союзі більше 80 мільярдів євро буде вкладено в проект Horizon 2020 року, присвячений гендерної інтеграції - не тільки в питаннях здоров'я і медицини.
Активістки піднімають питання медичного сексизму на публіці: Кеті Ернст, якої довго не могли поставити діагноз аутоімунного захворювання (синдром Шегрена), списуючи скарги то на депресію, то на іпохондрію, створила блог MissTreated, де збирає історії жінок, які відчули гендерна нерівність в діагностиці та лікуванні на собі. У березні 2018 року побачила книга Майї Дасенбері "Наносячи шкоду", присвячена тому, як на скарги жінок хронічно не звертають уваги, ставлять їм помилкові діагнози і неправильно лікують. Хочеться вірити, що в найближчі десятиліття буде зроблено багато для досягнення справжнього гендерної рівності та в медицині теж.
фотографії: timelapse16 - stock.adobe.com (1, 2)
