Замкнені в тілі: Що насправді відбувається з людьми "в комі"
Щороку сотні тисяч людей впадають в кому. Десятки тисяч з них в результаті залишаються в живих, але надовго опиняються у вегетативному стані - як би зависають між життям і смертю. Вчені десятиліттями намагаються з'ясувати, чи відчувають щось ці люди і як можна їм допомогти. Розповідаємо, як проходять дослідження "пограничних станів" і чому деякі пацієнти опиняються "замкнені" у власному тілі.
юлія Дудкіна
Дружба в "сірій зоні"
20 грудня 1999 року Скотт Рутлі відвідував свого дідуся в канадській провінції Онтаріо. Скотту було двадцять шість років, він вивчав фізику в Університеті Ватерлоо і подавав великі надії. У майбутньому він збирався займатися робототехнікою.
Коли Скотт їхав додому, в декількох кварталах від дідового будинку стався злочин і туди терміново виїхала поліція. На одному з перехресть машина Скотта зіткнулася з поліцейським автомобілем, який рухався на великій швидкості. Основний удар припав на бік водія. Скотт отримав серйозні пошкодження мозку і, опинившись в лікарні, кілька годин провів у глибокій комі. У себе він так і не прийшов - коли деякі функції організму відновилися, з коми Скотт перейшов у вегетативний стан і провів в ньому наступні дванадцять років. По крайней мере, так вважали лікарі.
Вегетативний стан - це те, що багато хто помилково називають "довгої комою". У цьому стані пацієнти можуть відкривати очі, реагувати на подразники, засинати і прокидатися. Але у них відсутній то, що ми називаємо свідомістю. Пацієнти не здатні виконувати цілеспрямовані дії, тільки рефлективні. Саме про людей у вегетативному стані деякі зневажливо говорять "овоч".
Коли Скотт потрапив в аварію, яка майже коштувала йому життя, його батьки - Джим і Енн - пішли з роботи і присвятили весь свій час тому, щоб зробити його існування як можна більш гідним і приємним. Вони приходили до нього в палату, розмовляли з ним і стежили, щоб у нього завжди був включений телевізор. Вони були впевнені - їхній син продовжує щось відчувати і розуміти. Вони намагалися переконати в цьому і лікарів, стверджували, що, коли Скотт чує музику з фільму "Привид опери", його обличчя змінюється, а пальці ворушаться.
Подібні заяви від родичів людей у вегетативному стані - не рідкість. Часто люди приймають бажане за дійсне - переконують себе в тому, що їх кохана людина подає їм знаки, ледь помітно ворушить пальцями або посміхається. З одного боку, як правило, ці "знаки" - лише самообман зневірених людей. З іншого боку, на відміну від лікарів, родичі знають постраждалих пацієнтів все життя і краще розрізняють їх виразу обличчя. Іноді вони дійсно можуть вловити зміни, непомітні для сторонніх. До того ж батьки Скотта постійно перебували в його палаті і могли застати те, що упустили вічно зайняті лікарі.
Зрештою співробітники лікарні вирішили звернутися до Адріану Оуену - нейробіолог, керуючому лабораторією з вивчення травм головного мозку та нейродегенеративних захворювань з Університету Західного Онтаріо. Оуен з 1997 року займався вивченням людей у вегетативному стані і намагався визначити, хто з них дійсно повністю позбавлений свідомості, а хто замкнений у власному тілі, але продовжує чути і розуміти, що відбувається навколо. "Коли я вперше побачив Скотта, я подумав, що він дійсно перебуває у вегетативному стані, - згадував пізніше Оуен. - Мені не здалося, щоб він ворушив пальцями або міняв вираз обличчя. Але, порадившись з колегою, я вирішив перевірити Скотта за допомогою фМРТ ".
У вегетативному стані пацієнти можуть відкривати очі, реагувати на подразники, засинати і прокидатися. Але у них відсутній то, що ми називаємо свідомістю
фМРТ - функціональна магнітно-резонансна томографія - це технологія, яка дозволяє виявляти активність мозку. Коли якась область активізується, в неї тут же починає надходити більше насиченої киснем крові. Спеціальний сканер допомагає визначити, де саме відбувається активність. В середині 2000-х Адріан Оуен і його колеги почали використовувати фМРТ, щоб перевіряти, чи є свідомість у пацієнтів у вегетативному стані. Вони по черзі пропонували таким пацієнтам уявити, ніби вони грають в теніс або ходять по власних домівок. Якщо пацієнти розуміли слова лікарів і виконували прохання, у них активізувалися різні ділянки мозку. Так вченим вдавалося налагодити контакт з тими, хто виявився замкнений у своєму тілі, але зберігав розумові здібності.
Далеко не всі дослідники схвалюють цей метод. На думку британського нейрофізіолога-клініциста Парашкевов Начева, то, що пацієнт може "подумки" відповісти на питання, ще не означає, що він знаходиться в свідомості. Для таких висновків поки недостатньо даних - навіть саме поняття "свідомості" поки недостатньо досліджено. І тим не менше фМРТ - один з небагатьох способів налагодити хоча б якусь подобу комунікації з тими, хто знаходиться у вегетативному стані, але, імовірно, може виходити на зв'язок із зовнішнім світом.
До того, як Адріан Оуен почав перевіряти Скотта за допомогою мФРТ, він сумнівався, що експеримент покаже будь-які результати. "Я роками працював з пацієнтами, що знаходяться в" сірій зоні "між життям і смертю, - пояснював вчений. - І я багато разів опинявся в незручному становищі. Мені доводилося розчаровувати родичів, які були впевнені, що пацієнт подає ознаки життя. У випадку зі Скоттом я був особливо зворушений поведінкою його батьків. Тим, як довго вони не втрачали надії і продовжували створювати для свого сина найкомфортніші умови, вірячи, що він все розуміє ".
У той день, коли Оуен вирішив перевірити, чи знаходиться Скотт в свідомості, в лікарню приїхала знімальна група BBC, яка знімала документальний фільм про дослідження вченого. Відеокамери задокументували той момент, коли Оуен звернувся до пацієнта: "Скотт, будь ласка, уяви собі, що ти граєш в теніс".
"Я до сих пір хвилююся, коли згадую про цей момент, - говорив Оуен. - На екрані почали загорятися кольорові плями. Скотт чув нас. Його премоторная кора активізувалася - він уявляв собі, як він грає в теніс". Після цього вчений попросив Скотта уявити, нібито той ходить по власних домівок. І знову на екрані апарату відбулися зміни - активізувалася парагіппокампальная звивина. Та, в якій у людини відображена просторова інформація.
"Батьки Скотта мали рацію. Він знав, що відбувалося навколо нього, і міг відповідати на питання, - писав про це Оуен. - Тепер потрібно було поставити йому наступне питання. Ми з колегою переглянулися - ми обидва розуміли, про що потрібно запитувати. Нам потрібно було з'ясувати, чи відчуває Скотт біль. Але ми боялися відповіді. що якби виявилося, що він провів в муках дванадцять років? що стало б з його батьками? Ще страшніше ставало від того, що за тим, що відбувається спостерігала знімальна група BBC ".
Через те, що людей могли оголошувати мертвими ще до загибелі мозку, траплялися дивні інциденти. Пацієнти могли несподівано прийти в себе після зупинки серця
Оуен підійшов до батьків Скотта і попередив: "Ми хотіли б дізнатися у вашого сина, чи не відчуває він біль. Але ми зможемо зробити це тільки з вашого дозволу". Мати Скотта відповіла: "Добре. Запитуйте". За спогадами Оуена, атмосфера в цей момент була наелектризована. Всі, хто був присутній під час проведення експерименту, затамували подих. "Всі розуміли, що життя Скотта зараз може змінитися назавжди, - писав Оуен. - А заодно і вся наука про прикордонні стани між життям і смертю. Вперше ми не просто проводили експеримент, а вирішили задати питання, яке могло б вплинути на стан хворого. це була нова сторінка у вивченні "сірої зони" ".
Набравшись сміливості, вчений запитав: "Скотт, тобі боляче? У тебе є неприємні відчуття в тілі? Якщо ні, уяви, що ти граєш в теніс". Звернувшись до знімальної групи, Оуен показав на екран приладу, де висвічувалося тривимірне зображення мозку пацієнта. Він показав на одну з областей: "Дивіться, якщо Оуен відповість, що йому не боляче, ми побачимо це ось тут". У цей момент там, куди він показував пальцем, з'явилося кольорова пляма. Скотт почув запитання і відповів. А головне - він відповів "ні". Йому не було боляче.
Після цього експерименту Оуен ще багато разів "розмовляв" з пацієнтом за допомогою фМРТ. Як зізнавався вчений, і у нього, і у батьків Скотта було відчуття, ніби молода людина повернувся до життя. Начебто лікарям вдалося протягнути міст між двома світами. "Після цього ми запитували у нього, чи подобається йому хокей по телевізору або нам варто переключити канал, - писав Оуен. - На щастя, Скотт відповів, що хокей йому подобається. Також ми намагалися зрозуміти, що збереглося в його пам'яті - чи знає він про аварію, яка з ним сталася, пам'ятав чи щось про життя до катастрофи. Виявилося, Скотт знав, який зараз рік і як давно сталася аварія. він пам'ятав, як його звуть, і розумів, де він знаходиться. Цей зв'язок зі Скоттом стала справжнім проривом - ми набагато більше дізналися про пацієнтів, які знаходяться в "сірому зон "".
І все-таки Скотт Рутлі так і не прийшов до тями повністю. Кілька місяців він спілкувався з дослідниками за допомогою фМРТ, а потім - в 2013 році - загинув через інфекцій. Коли людина отримує серйозні пошкодження, його імунітет сильно страждає. А якщо пацієнт до того ж не може рухатися і знаходиться в лікарні, він виявляється схильний до численних вірусам і бактеріям. "Коли Скотта не стало, вся наша команда дослідників була в шоці, - розповідав Оуен. - Так, ми не знали його рухомим юнака, студента. Ми познайомилися з ним, коли він уже був в прикордонному стані. Але нам здавалося, що ми встигли зблизитися з ним, наші долі наче переплелися. Ми вперше в житті подружилися з людиною "в сірій зоні" ".
"Синдром замкненого людини"
Скотт потрапив в аварію в 1999 році, а встановити з ним зв'язок вчені змогли лише в кінці 2012 року. Справа в тому, що ще двадцять років тому подібний експеримент був би неможливий. "Синдром замкненого людини" - коли пацієнт безпомічний, але знаходиться в свідомості - почали вивчати порівняно недавно. Одна з причин - помітний прогрес в медицині.
Ще п'ятдесят років тому дефібриляцію проводили в основному медикаментозно і далеко не завжди. Якщо у людини зупинялося серце, його могли тут же визнати мертвим і відправити в морг. При цьому мозок пацієнта цілком міг ще залишатися живим - загибель клітин в корі головного мозку починається лише через три хвилини після зупинки дихання. Втім, навіть якщо частина клітин встигла загинути, людини ще можна повернути до життя - правда, цілком ймовірно, що він назавжди може залишитися у вегетативному стані.
Через те, що людей могли оголошувати мертвими ще до загибелі мозку, траплялися дивні інциденти. Пацієнти могли несподівано прийти в себе після зупинки серця. Ймовірно, звідси пішли легенди про те, що деяких людей ховали заживо. Деякі люди досі страждають від тафофобіі (боязнь бути похованим заживо) і просять поховати їх так, щоб в разі раптового пробудження вони могли вибратися з могили або склепу.
У 1950-ті роки лікарі почали користуватися електричними дефібрилятором - тепер серце людини можна було "перезапустити", і зробити це вдавалося досить часто. Крім того, в 50-і роки в Данії з'явився перший в світі апарат для штучної вентиляції легенів. З цього моменту самі поняття життя і смерті стали досить розпливчастими. У лікарнях усього світу з'явилися відділення інтенсивної терапії, де лежали люди, чиє життя підтримувалася за допомогою різних апаратів. Між життям і смертю з'явилася "сіра зона", причому з часом стало зрозуміло, що вона неоднорідна.
"Колись вважалося, що людина померла, якщо у нього зупинилося серце, - каже Адріан Оуен. - Але якщо пацієнту пересадили штучне серце, чи можемо ми вважати його мертвим? Інший можливий параметр - здатність підтримувати свою життєдіяльність самостійно. Але тоді людина, підключений до апарату штучної вентиляції легенів, мертвий? А немовля за кілька днів до своєї появи на світло - мертвий? " Відповіді на всі ці питання дати досить складно, вважає Оуен. Незрозуміло навіть, хто повинен їх давати - лікарі, філософи або священики.
Тим часом в одній тільки Європі близько двохсот тридцяти тисяч людей щороку впадають в кому. З них тридцять тисяч чоловік надовго або назавжди залишаються у вегетативному стані. І якщо хтось із них зовсім не здатний відповідати на вплив зовнішнього світу, то хтось усвідомлює все, що відбувається. Якщо лікарі навчаться безпомилково визначати, чи зберігся у людини з ушкодженнями мозку свідомість, і якщо так, то в якій мірі, це зможе багато чого змінити. Родичі будуть розуміти, чи потрібно людині включений телевізор і особливий догляд або він все одно нічого не розуміє. Їм буде легше прийняти рішення, чи потрібно відключати апарати життєзабезпечення. Чи потрібно кидати сили лікарів на те, щоб намагатися вивести людину з вегетативного стану, або його розумові здібності втрачені назавжди. З іншого боку, це викличе багато нових питань. Наприклад, чи хоче людина, щоб його виводили з вегетативного стану, якщо він назавжди залишиться паралізований? Якщо в людині ще присутній свідомість, то чи не занадто воно угнетено, щоб його подальше життя можна було назвати повноцінним? І, врешті-решт, що вважати свідомістю?
Вибір між смертю і низькою якістю життя - ще одна етична дилема, яка встає перед вченими, які працюють з "сірою зоною"
Щоб хоч якось упорядкувати поняття, пов'язані з "сірою зоною", в 1960-і роки невролог Фред Плам і нейрохірург Брайан Дженнет розробили шкалу коми Глазго, по якій вони запропонували оцінювати глибину коми. Вони виходили з трьох параметрів: наскільки людина здатна відкривати очі, чи збереглися у нього мовні і рухові реакції. Шкала оцінювала стан хворого в балах від 3 до 15, де 3 - це глибока кома, а 15 - нормальний стан, при якому пацієнт перебуває в свідомості. Саме Фред Плам першим використав термін "синдром замкненого людини", говорячи про тих, хто знаходиться в свідомості, але не може спілкуватися з навколишнім світом. Правда, хоча про існування таких людей вчені здогадувалися, вийти з ними на зв'язок вони досить довго не могли.
Прорив в цій галузі стався в 90-і роки - вченим вперше вдалося виявити пацієнтку, замкнені у власному тілі, і налагодити з нею подобу комунікації. Шкільна вчителька Кейт Бейнбрідж в 1997 році впала в кому через запалення, яке почалося в її мозку як ускладнення вірусної інфекції. Через кілька тижнів, коли запалення спало, вона перейшла у вегетативний стан. Її лікар з відділення інтенсивної терапії - Девід Менон - співпрацював з Адріаном Оуеном, до того моменту вже відомим фахівцем з межових станів. За допомогою позитронно-емісійної томографії лікарі виявили, що Кейт реагувала на обличчя людей, причому реакції її мозку були такими ж, як у звичайних людей.
Якщо раніше людей, що опинилися у вегетативному стані, вважали безнадійними і лікарі опускали руки, то після цього експерименту лікарі відновили лікування і не припиняли його шість місяців. Коли Кейт нарешті прийшла до тями, вона розповіла, що дійсно все бачила і відчувала. За її словами, вона постійно відчувала сильну спрагу, але нікому не могла про це розповісти. Вона говорила про медичних процедурах як про кошмар наяву: медсестри, думаючи, що пацієнтка нічого не розуміє, здійснювали з нею маніпуляції мовчки, і вона не знала, що і навіщо вони роблять. Вона намагалася заплакати, але персонал клініки був впевнений, що її сльози - лише рефлекс організму. Кілька разів вона намагалася накласти на себе руки і для цього переставала дихати. Але у неї так нічого і не вийшло.
Коли Кейт повністю прийшла в себе, вона була вдячна тим, хто допоміг їй "прокинутися". Але складно було назвати її нове життя щасливою: поки вона була у вегетативному стані, вона втратила роботу. Вийшовши з лікарні, вона переїхала до батьків і була змушена пересуватися на візку - деякі функції її організму так і не відновилися.
Вибір між смертю і низькою якістю життя - ще одна етична дилема, яка встає перед вченими, які працюють з "сірою зоною". Кейт ніхто не питав, чи хоче вона взагалі бути врятованої від смерті. Її ніхто не попереджав, що вона назавжди втратить можливість пересуватися самостійно. Коли вона була на межі смерті, її помістили у відділення інтенсивної терапії, не питаючи, чи готова вона півроку бути замкненою в своєму тілі. Але ці етичні питання тільки належить вирішити медикам. Тоді ж, в 90-і роки, Адріан Оуен і його колеги були так натхнені "пробудженням" Кейт, що з ще більшим ентузіазмом взялися за подальші експерименти і незабаром придумали досвід з тенісом і квартирою - саме він згодом допоміг налагодити контакт зі Скоттом Рутлі.
Облегчённая коммуникация
Иногда исследования "серой зоны" оказываются серьёзно скомпрометированы: тема жизни и смерти так волнует людей, что они идут на сознательные и бессознательные манипуляции. Один из самых известных случаев - история Рома Хоубена - бельгийского инженера, который провёл двадцать три года в вегетативном состоянии после серьёзной автомобильной аварии.
Кілька років лікарі оцінювали його стан за шкалою Глазго, але не помічали, щоб йому ставало краще і щоб руху його тіла ставали хоч скільки-небудь осмисленими. Але в 2006 році невролог Стівен Лорейс - ще один відомий фахівець з межових станів - провів дослідження його мозку і побачив в ньому явні ознаки свідомості. Лорейс припустив: можливо, випадок Хоубен небезнадёжен і той справді здатний розуміти, що відбувається навколо нього.
З цього моменту почалися перекручування фактів і маніпуляції з боку родичів і ЗМІ. Багато хто вважає, що якщо людина знаходиться в свідомості, значить, він може керувати і своїми м'язами. У 2009 році мати Хоубен заявила, що її син почав рухати ногою і може за допомогою цих рухів відповідати "так" і "ні" на її питання. Після цього пацієнт почав давати "інтерв'ю". До нього запросили фахівця з "полегшеної комунікації" - це спірний метод, при якому спеціальний "перекладач" допомагає пацієнтові натискати на потрібні клавіші або вказувати на букву. Прихильники цього методу і самі "перекладачі" заявляють, що вони вловлюють, в який бік пацієнт намагається направити руку або ногу, і "допомагають" йому дотягнутися. Противники методу стверджують, що "перекладачі" лише видають бажане за дійсне.
Виявилося, що ментальну активність людини у вегетативному стані можна не тільки зафіксувати, але і поліпшити
За допомогою "перекладача" Хоубен заговорив з пресою. "Я кричав, але ніхто не міг мене почути", - такою була його перша фраза. Або фраза, яку придумала його "перекладачка". Далі він розповів пресі, що під час свого ув'язнення у власному тілі медитував і "подорожував думками в минуле і майбутнє".
Сам Лорейс спочатку схильний був вірити в те, що пацієнт спілкується з ним за допомогою методу "полегшеної комунікації". Всім скептикам він говорив, що у нього є вагомі підстави думати, що Хоубен дійсно спілкується з ним. Але пізніше він все-таки вирішив перевірити ще раз все ще раз. Пацієнту показали п'ятнадцять різних слів і предметів. Його "перекладачки" при цьому не було в приміщенні. Потім його просили з її допомогою надрукувати назви побачених предметів. Він не впорався ні разу. Лорейсу довелося визнати: "полегшена комунікація" збила його з пантелику. Це виявилося всього лише жорстокої маніпуляцією.
Але це зовсім не означає, що Хоубен насправді не був замкнений у власному тілі. "ЗМІ не змогли адекватно зреагувати на цю ситуацію, - пояснює Лорейс через багато років. - Журналістам хотілося створити сенсацію, і вони не хотіли чекати більш достовірних результатів досліджень".
І все ж, за словами Лорейса, Хоубен став для нього важливим пацієнтом. Завдяки цьому випадку вчений почав з допомогою сканера мозку перевіряти всіх бельгійських пацієнтів, які перебувають у вегетативному стані, і з'ясував, що від 30 до 40% з них частково або повністю перебувають у свідомості.
Пробудження до життя
У 2016 році в одній з лікарень Ліона з ока тридцятичотирирічний пацієнта витекла сльоза. Це зафіксувала інфрачервона камера в його палаті, і вже незабаром відео з хвилюванням дивилися кілька лікарів. До цього чоловік п'ятнадцять років перебував у вегетативному стані. Він не був замкнений у власному тілі і не виявляв жодних ознак свідомості.
За два тижні до того, як він пролив сльозу, в його грудну клітку вживили пристрій для електростимуляції блукаючого нерва - парного нерва, який спускається від голови до черевної порожнини. Він передає в мозок імпульси, пов'язані з відчуттями на шкірі, в глотці і в деяких відділах шлунково-кишкового тракту. Електростимуляцію блукаючого нерва використовують як допоміжний метод для лікування епілепсії і депресії. Майже відразу ж після того, як почалася стимуляція, мати пацієнта стала говорити, що його обличчя змінилося. А через два тижні в палаті включили його улюблену музику, і в цей момент здалася та сама сльоза.
Пізніше в поведінці пацієнта пішли й інші зміни. Якщо спочатку він був в однозначно вегетативному стані, то тепер лікарі вважають, що він знаходиться в стані мінімальної свідомості. Він навчився стежити очима за рухомими об'єктами і виконувати елементарні прохання.
"Одного разу ми попросили його подивитися на нас, - розповідає автор експерименту Анджела Сірігу. - Йому потрібна була ціла хвилина, щоб впоратися, але все-таки він зумів повернути голову". Раніше вважалося, що якщо людина пробула у вегетативному стані більше дванадцяти місяців, то повернення до тями практично виключено. Тепер виявилося, що ментальну активність людини у вегетативному стані можна не тільки зафіксувати, але і поліпшити.
Результати цього дослідження були опубліковані в журналі Current Biology. На сьогодні Сірігу і її колеги, можливо, далі всіх просунулися у вивченні пограничних станів - завдяки їм стало ясно, що в майбутньому у лікарів вийде відновлювати "втрачене" свідомість пацієнтів. Це - нова глава в дослідженнях, які були розпочаті полум'я, Дженнетт, Оуеном і Лорейсом.
Це дослідження в черговий раз ставить під сумнів самі поняття коми, вегетативного стану і свідомості. Чи можна "насильно" виводити людини з вегетативного стану? Яку форму згоди можна розробити для таких випадків? Чи можуть родичі вирішувати такі питання за людину, яка знаходиться без свідомості? Перш ніж в лікарнях по всьому світу почнуть "оживляти" людей, вченим, філософам і політикам доведеться відповісти на всі ці питання.
ФОТОГРАФІЇ: Login - stock.adobe.com (1, 2, 3, 4)
