Щеплення і операції: Чи можуть діти лікуватися потай від батьків
ольга Лукинський
У США підлітки, батьки яких відмовлялися їх вакцинувати, все частіше звертаються за щепленнями, хоча не у всіх штатах є така можливість - зазвичай згоду батьків або опікунів потрібно до вісімнадцяти років. Права неповнолітніх пацієнтів - складна тема, особливо в контексті трансгендерного переходу або калічать операцій, яким піддають інтерсекс-людей в дитячому віці. Розбираємося, з якого віку дитина в Росії може самостійно прийняти рішення про вакцинацію, чи може мама бути присутнім на візит доньки до лікаря-гінеколога і як вирішуються питання прав неповнолітніх пацієнтів в різних країнах.
У чому складність
Прийняття рішень за дитину - не такий простий з точки зору етики аспект, як може здатися. Більшість погодиться, що усунути негайну небезпеку, зупинити кровотечу, ввести ліки, коли це показано, - необхідність, навіть якщо дитина проти (а він може бути проти просто тому, що уколи болючі, а антисептики щипають подряпини). Відмова лікувати дитину, яка потребує терапії, теж можна оцінити цілком однозначно - ось чергова новина про засудженої матері, дитина якої загинув від ВІЛ-інфекції. Але між цими крайнощами - безліч ситуацій, в яких батьки, не порушуючи закон, можуть завдати шкоди дитині. Це в тому числі відмова від вакцинації, наполягання на непотрібних, по суті, операціях у інтерсекс-дітей, обрізання, суперечки про етичність якого не вщухають, або випадки, коли батьки наполягають на продовженні лікування, вже не приносить користь.
Канадські експерти з біоетики пояснюють, що конфлікти в прийнятті рішень можуть виникати, коли думки і цінності батьків суперечать рекомендаціям медпрацівників. Пропонується йти назустріч батькам, але тільки тоді, коли їх рішення не завдасть шкоди дитині. Рекомендується роз'яснювати медичні факти, прогноз, користь і ризики лікування, а якщо незгоду триває - пропонувати отримати другу думку. Якщо лікарі впевнені, що рішення батьків явно суперечать найкращим інтересам дитини чи підлітка, то рекомендується залучити до вирішення питання етичний комітет або консультанта. Наступний рівень - органи, що займаються захистом дітей, і правова система.
Ще в 1982 році в одному з досліджень з'ясувалося, що прийняття медичних рішень підлітками чотирнадцяти років і дорослими не відрізнялося, і навіть Дев'ятирічні діти, хоча до них було складніше донести інформацію, були здатні вирішувати питання, що стосуються свого лікування. Участь в обговореннях і можливість вибору важливі для дитини - вони допомагають відчути себе особистістю, яку поважають інші. У згаданій вище канадської публікації рекомендується давати таку можливість навіть дітям молодшого шкільного віку, в розумних межах - наприклад, дитина може сам вибрати, в яке плече (праве або ліве) йому зроблять укол, хоча відмовитися від уколу не зможе.
інформована згода
Необхідна умова будь-якого медичного втручання - отримання попереднього добровільного інформованої згоди. Ця згода дає або сам громадянин, або його законний представник - останнє відноситься до дітей і до тих, хто визнаний недієздатним. Законні представники дітей - найчастіше їх батьки. Вік згоди часто прирівнюється до віку повноліття або наближається до нього - в різних регіонах Канади це 16, 18 або 19 років, в Австралії - 16, але іноді згода може дати пацієнт молодше цього віку (якщо, на думку двох лікарів, дитина здатна зрозуміти характер , наслідки та ризики лікування, а саме лікування відповідає найкращим інтересам пацієнта).
В Ізраїлі вік згоди становить 18 років, за деякими важливими винятками - наприклад, згода на аборт може дати пацієнтка будь-якого віку і інформування батьків або їх згода не потрібні. У Великобританії самостійно медичні рішення можуть приймати люди у віці 16 років і старше. У країнах Європейського союзу вік згоди може становити від 14 років (в Латвії) до 18 (в десяти країнах). У Франції хоча до 18 років рішення приймають законні представники дитини, вони зобов'язані враховувати його думку. В Австрії, Бельгії, Чехії, Естонії, Німеччини, Люксембургу та Швеції вік згоди на медичні втручання не було зафіксовано - і в кожному випадку рішення приймається індивідуально, залежно від здатності дитини брати участь в процесі.
Деякі медичні втручання допускаються і без згоди пацієнта (або його законного представника). У Росії це, наприклад, надання допомоги при наявності загрози життю: якщо потрібні екстрені заходи, щоб врятувати життя людини, а він не може дати згоду (наприклад, знаходиться без свідомості), то лікарі рятуватимуть його. Ще інформовану згоду не потрібно по відношенню до людей з захворюваннями, що представляють небезпеку для оточуючих, осіб з важкими психічними розладами, людей, які вчинили злочини, а також при проведенні судово-медичної або судово-психіатричної експертизи. Згідно з новим законопроектом, згода не буде вимагатися і для надання паліативної допомоги.
Вік згоди в Росії
Права пацієнтів в Росії регулюються Федеральним законом від 21.11.2011 № 323-ФЗ "Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації" і Цивільним кодексом РФ. Відповідно до пункту 2 статті 54 ( "Права неповнолітніх в сфері охорони здоров'я") Федерального закону, "неповнолітні у віці старше п'ятнадцяти років або хворі на наркоманію неповнолітні у віці старше шістнадцяти років мають право на інформовану добровільну згоду на медичне втручання або на відмову від нього ". Аріна Покровська, юрист, психоаналітик, керівник Центру психології і права "Покров", автор книги "Медичне право для дітей та батьків", пояснює, що в поняття "старше" включається і день настання цього віку, тобто мова йде про людей, які досягли п'ятнадцяти (або відповідно шістнадцяти) років. Виходить, що самостійне рішення про, наприклад, вакцинації дитина може прийняти, починаючи з п'ятнадцяти років.
Право на медичну таємницю в Росії теж виникає з п'ятнадцяти років - правда, захист персональних даних ширше питання про лікарську таємницю і регулюється іншим спеціальним законодавством. Буває, що батько наполягає на своїй присутності під час візиту дитини до лікаря - а дитина вже досяг віку згоди. Для пацієнта або пацієнтки це може бути дуже некомфортно, особливо якщо мова про делікатній ситуації, наприклад гінекологічному огляді. За словами Орисі Покровської, в такому випадку лікар повинен у доступній формі роз'яснити неповнолітньої пацієнтці її право на конфіденційність і запропонувати мамі побути за дверима. Але якщо пацієнтка однозначно згодна на присутність мами (або іншого родича) і це не завадить медичним завданням, то лікар має право провести візит і при них.
Що стосується трансгендерного переходу і коригувальних операцій - в Росії, щоб отримати направлення на медичну комісію, яка дасть висновок про таку можливість, потрібно якийсь час (від двох місяців до двох років) спостерігатися у психіатра. Формально пацієнт з п'ятнадцяти років вправі звернутися до психіатра для початку подібного спостереження.
фотографії: vichly4thai - stock.adobe.com, phiseksit - stock.adobe.com