Від пробірки до пологів: Як і чому роблять ЕКО
Безпліддя - складний діагноз, У якого можуть бути найрізноманітніші причини. Якщо пара хоче дитини, але вагітність не наступає, є кілька варіантів, вибір яких залежить і від конкретних особливостей організму партнера або партнерки, і від фінансових можливостей, і від особистих переваг: звернутися за усиновленням, скористатися послугами сурогатної матері, спробувати домогтися вагітності за допомогою процедур екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Про останній чули всі, але багато хто до цих пір не впевнені в тому, як воно відбувається насправді. Ми поговорили з Тетяною Верховніковой, лікарем-репродуктологом клініки "Мать и дитя" в Санкт-Петербурзі, і розпитали про досвід ЕКО у минулих через нього жінок.
Як готуються до ЕКО
Підготовка - це в першу чергу обстеження, яке проводиться за певною схемою (в Росії вона визначена Наказом МОЗ № 107н). Мета обстеження - зрозуміти, показано ЕКО і чи буде вагітність безпечної для пацієнтки. Пара здає кров, виконуються аналізи на інфекції, чоловікові проводиться спермограма. Жінці також робиться аналіз на гормони, щоб виявити захворювання, які можуть перешкодити настанню і виношування вагітності - наприклад, проблеми з щитовидною залозою. Визначається рівень так званого антімюллерова гормону, що допомагає зрозуміти, яка кількість яйцеклітин залишилося в яєчниках, і спрогнозувати, скільки з них можна отримати.
Також робляться загальні аналізи крові і сечі, проводиться ЕКГ і флюорографію, призначається консультація терапевта, жінка повинна пройти обстеження молочних залоз - стимуляція гормональними препаратами може вплинути на їх стан. Іноді потрібні консультації інших фахівців, щоб отримати їх дозвіл і рекомендації. Якщо при обстеженні виявлено якісь порушення, то може знадобитися кілька місяців, щоб їх скорегувати. Крім того, оскільки мета ЕКО - вагітність, пара повинна виконувати загальні рекомендації щодо здорового способу життя: бути активними, висипатися, не курити і відмовитися від алкоголю, дотримуватися збалансованого харчування; жінка повинна за три місяці до процедури почати прийом фолієвої кислоти.
Як беруть і запліднюють яйцеклітини
ЕКО - це командна робота пацієнтки, репродуктолога і ембріолога. З першого дня менструального циклу жінка починає гормональні препарати, щоб допомогти дозріти більшого, ніж зазвичай, кількістю яйцеклітин. Ці ліки підбираються репродуктологом індивідуально; вводяться вони у вигляді ін'єкцій, підшкірно (в область живота) або внутрішньом'язово - в останньому випадку уколи приносять досить відчутний дискомфорт. Яйцеклітини розвиваються всередині яєчника в фолікулах - структурах на зразок бульбашок, заповнених рідиною (в природних умовах фолікул в певний момент розривається, випускаючи яйцеклітину, - це називається овуляцією). Стимуляція гормонами триває десять-дванадцять днів, за які два-три рази роблять УЗД, щоб оцінити зростання фолікулів і скорегувати дозування препарату. В середині менструального циклу, коли фолікули доростають до певного розміру, робиться останній укол, щоб яйцеклітини дозріли, і призначається день пункції, коли вони нарешті будуть вилучені.
Взяття яйцеклітин зазвичай проводиться під загальною анестезією (наркозом); тонкою голкою проколюють кожен фолікул, а зібрана рідина передається в лабораторію, де ембріологи під мікроскопом шукають в ній яйцеклітини. В цей же день чоловік здає сперму, в якій ті ж ембріологи виявляють рухливі сперматозоїди. Пацієнтка йде додому, а ембріологи починають займатися заплідненням отриманих яйцеклітин. Якщо рухливих сперматозоїдів багато, то проводиться звичайне екстракорпоральне запліднення: сперматозоїди і яйцеклітини залишають в одній чашці з живильним середовищем в інкубаторі на шістнадцять-вісімнадцять годин і там запліднення відбувається так само, як в матці. Але якщо рухливих сперматозоїдів мало або вони поганої якості, то виконується процедура ІКСІ (інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїда, ICSI). При цьому ембріолог мікроголкою під мікроскопом вводить сперматозоїд в кожну яйцеклітину і залишає їх в інкубаторі; сперматозоїди вибирають, орієнтуючись на відсутність відхилень в їх будові і нормальну рухливість.
Пункція триває приблизно півгодини, робиться під наркозом, під контролем УЗД. Я перенесла все дуже легко, ніяких побічних ефектів не було. Потім, правда, кілька днів був дискомфорт в одному з яєчників - звідти брали більше яйцеклітин. В той же день у чоловіка взяли сперму і зробили запліднення.
Як підсаджують ембріони
На наступну добу після запліднення і в наступні дні ембріолог оцінює запліднену яйцеклітину (з п'ятого дня вона називається бластоцисти); при цьому розглядаються внутрішні клітини, які перетворяться в плід, зовнішній шар клітин, який стане плацентою, і порожнину між ними. Існують критерії (те, якими мають бути ці клітини і скільки їх повинно бути), які допомагають визначити "якість" ембріона, тобто його життєздатність і перспективи розвитку. Часто буває, що процеси йдуть не так, як хотілося б, і частина ембріонів не розвивається - саме тому під час стимуляції важливо отримати не одну яйцеклітину, а кілька, щоб був вибір. Наступні три-п'ять днів ембріони ростуть у живильному середовищі, а їх стан кожен день оцінюється фахівцем.
Потім вибирається один або два ембріона, що відповідають медичним критеріям, - і їх переносять в порожнину матки. Ця процедура не вимагає знеболювання; пацієнтка сідає в звичайне гінекологічне крісло, і ембріони переносять в порожнину матки через піхву за допомогою трубочки (катетера). Нарешті, через два тижні після цього пацієнтка робить тест на вагітність (зазвичай це аналіз крові, тому що він більш надійний, ніж тест сечі).
За словами Верховніковой, зараз, коли репродуктологія і ембріологія вийшли на більш високий рівень, в результаті ЕКО виходить більше ембріонів з перспективою приживлення і росту - і перенесення кількох ембріонів досить часто призводить до багатоплідної вагітності. Сама по собі вагітність більш ніж однією дитиною вважається ускладненою: такі вагітності частіше перериваються або закінчуються передчасними пологами, що небезпечно і для матері, і для дітей. Оскільки це розходиться з самою ідеєю ЕКО, призначеного для народження здорової дитини та збереження здоров'я жінки, останнім часом все частіше робиться перенесення лише одного ембріона. Решта можна заморозити і зберегти в спеціальному банку біоматеріалу; зберігання може коштувати близько 35 тисяч рублів за десять років. В майбутньому пара може повернутися в клініку і використовувати один з власних ембріонів для другої вагітності - або ж підписати згоду на донацію. На жаль, розморожування теж переносять не всі ембріони - близько 15% при цьому втрачає життєздатність.
Спочатку мені перенесли один ембріон, але він не прижився - виявилося, що ендометрій (внутрішній шар матки) не готовий до виношування вагітності. Мене заспокоювала думка, що в морозильній камері зберігаються ще два ембріона, але потрібно було підготувати ендометрій. Для цього ще кілька місяців я приймала ліки і мазала живіт спеціальною маззю. Це тривало десь з квітня до серпня, і нарешті мені успішно перенесли два ембріона. Процедура не доставляє ніякого дискомфорту: лежиш собі в кріслі, а ембріони вводять таким великим шприцом з довгою трубочкою.
Через кілька днів один з ембріонів розділився надвоє - я пам'ятаю, як мене накрило в цей момент гормональної хвилею. Звичайно, коли лікарі побачили трійню, мені запропонували зробити редукцію, тобто прибрати один ембріон - це стандартна процедура, про це говорять перш за все. Багатоплідна вагітність взагалі ризикована штука, і для дітей, і для матері, а з однояйцевими близнятами ризики ще вище. Але ми все-таки вирішили нічого не редукувати, і зараз нашій трійні вже два роки.
Як часто бувають невдачі
Репродуктолог зазначає, що ймовірність настання вагітності після ЕКЗ залежить від віку. Яйцеклітини закладаються при народженні, і нові в процесі життя не з'являються, а тільки витрачаються; якість сперматозоїдів з віком теж, на жаль, знижується. Якщо ймовірність завагітніти з використанням власних яйцеклітин у жінок до тридцяти п'яти років становить понад 30%, то після сорока п'яти років шанси різко падають. Зрозуміло, що навіть при максимальних шанси з першої спроби вагітність може не наступити. В середньому молодій парі для настання вагітності потрібно три спроби ЕКО, хоча все може статися й з першого разу.
Мені підсаджували один ембріон, і він не прижився. Найпростіший спосіб - коли на третій день пересаджують кілька ембріонів і чекають, що хоча б один приживеться. Але тут виникає ризик багатоплідної вагітності. Тому ми пішли шляхом вирощування ембріонів до п'ятого дня і підсаджування одного з них. Це був найжахливіший етап: на п'ятий день виявилося, що з дев'яти ембріонів залишилося п'ять, і всі вони були не дуже життєздатні. Лікарі вирішили, що хочуть ще за ними поспостерігати, тому в цьому циклі мені пересадити нічого не встигли. Ще через два дні заморозили всього два ембріона з якістю ВВ (В класифікації якості ембріонів буквами А, В і С оцінюються два різних параметра, і А означає найбільш сприятливий варіант; тобто найкращі перспективи будуть у ембріонів, оцінених як АА, а потім АВ. - Прим. Ред.). Підсадку робили в наступному циклі, і ще була ймовірність, що ембріон переживе розмороження, але все пройшло непогано. Але в підсумку вагітність все одно не настала.
Було дуже важко, тому що все це проходить під пекельної дозою гормонів, тобі постійно погано. До того ж у частині ліків, які мені довелося колоти, в інструкціях були описані жахливі можливі побічні ефекти - це теж не додавало радості. Ще я дуже погано перенесла саме взяття яйцеклітин, відходила від наркозу два дні (типові побічні ефекти наркозу включають сонливість, неуважність, порушення пам'яті. - Прим. ред.). Більше ми вирішили не намагатися - я у себе одна і не хотіла б, щоб через примарною можливості зачати з десятої спроби похитнулося моє фізичне або психічне здоров'я.
Чому все так - ніхто не знає. Можливо, у нас просто не дуже корисні для розмноження гени, і тому навіть з ЕКО ембріони нежиттєздатні. Взагалі для мене більш органічна ідея усиновлення, і якщо б воно не було таким складним, як зараз, то я б не задумалася про ЕКО. Ще раз проходити через таке навантаження я не готова - я приблизно рік приходила в себе.
Скільки це коштує і хто оплачує
Вартість ЕКО в Росії - від ста до трьохсот неоподатковуваних мінімумів доходів громадян, і вона залежить від того, скільки гормональних препаратів знадобиться, які будуть потрібні процедури (ІКСІ, генетичний скринінг ембріонів - він виконується, щоб виключити небезпечні генетичні захворювання, особливо якщо їх ризик підвищений, наприклад , вони були або є у близьких родичів), використовується чи донорський матеріал (яйцеклітини або сперма). Правда, не всі знають, що ОМС покриває ЕКО, тобто дає можливість зробити це безкоштовно. Для цього потрібно пройти обстеження згідно з Наказом № 107н і зібрати пакет документів; пацієнтка може сама вибрати клініку, де їй хотілося б провести ЕКО.
За словами Верховніковой, чергу в Росії на безкоштовне лікування безпліддя дуже невелика - в інших країнах на кшталт Великобританії, Франції або Іспанії вона може займати кілька років, а в тих же США взагалі не існує безкоштовних програм ЕКЗ.
Раніше ми жили у Володимирі, і я була знайома з людьми, які робили ЕКО по ОМС. Їм доводилося чекати рік або навіть більше. Уже в Москві, коли ми зважилися на це, я хотіла робити все в певному центрі; гроші на той момент були, тому ми вирішили не чекати ніяких квот, а звернутися туди. Весь протокол ЕКЗ з ліками обійшовся нам приблизно в сто двадцять тисяч рублів. Потім, коли виявилося, що у мене трійня, я звернулася за веденням вагітності до дуже хорошого фахівця - вона доктор наук і спеціалізується на багатоплідної вагітності. У підсумку все разом, від підготовки до ЕКЗ до пологів, коштувало близько трьохсот тридцяти тисяч.
Чому іноді ЕКО "виліковує" безпліддя
Бувають випадки, коли пара безуспішно намагається зачати, робить ЕКО, а через якийсь час після народження дитини раптом настає спонтанна вагітність. У таких випадках зазвичай немає проблем на кшталт непрохідності маткових труб, і проблема була гормональної, а після пологів гормони прийшли в рівновагу. Теоретично зміни можуть бути пов'язані і з психологічними причинами: пара перестала хвилюватися і стала займатися сексом не заради зачаття, а в задоволення. Правда, за словами Тетяни Верховніковой, психологічне безпліддя буває вкрай рідко і зазвичай існує якась інша причина, яка, можливо, не була розпізнана.
Крім того, тривалі спостережні дослідження показують, що ймовірність настання вагітності з часом зростає. На практиці це означає, що, хоча парі міг бути встановлений діагноз безпліддя після року активного статевого життя без контрацепції, це не означає, що шансів немає, і протягом наступних років вагітність цілком може наступити без будь-якого лікування.
У мене було дві спроби ЕКЗ, друга виявилася успішною, і у вересні 2013 року у нас народилася дочка. Ми планували другу вагітність, вважаючи, що використовуємо залишилися ембріони - але вагітність раптом настала сама по собі. Це було дуже дивно, тому що до ЕКЗ у нас нічого не виходило протягом двох років, а діагноз звучав як "безпліддя неясного генезу". Друга вагітність пройшла легко, як і перша, не дивлячись на те, що мені було вже сорок років. Єдиний негативний момент у всій цій історії - це що залишилися "сніжинки", тобто заморожені ембріони. Питання, що з ними буде, нами не вирішене і висить важким тягарем.
фотографії: Nitiphol - stock.adobe.com (1, 2)