Онколог, генетик і психотерапевт про видалення грудей і яєчників
Вчора актриса і режисер Анджеліна Джолі опублікувала колонку в The New York Times, де розповіла про свою боротьбу з загрозою раку. Слідом за подвійний мастектомію, тобто видаленням обох молочних залоз, Джолі зробила операцію з видалення яєчників і маткових труб. Вона розповіла про процес прийняття цього непростого рішення і закликала жінок уважно ставитися до свого здоров'я і зрозуміти, що вчасно виявлене захворювання або його адекватна профілактика підвищує шанси на довге і щасливе життя. Колонка викликала бурхливий резонанс в соцмережах, в тому числі і відгуки негативного характеру - Джолі звинуватили в панікерстві, канцерофобии і в пропаганді неадекватних методів лікування.
Велика кількість засуджують актрису коментарів підтвердило, що при всьому прогресі в області технологій і діагностики багато як і раніше вважають за краще не знати або не думати про потенційну проблему, поки грім не вдарить, а інформованість росіян про профілактику онкозахворювань і способи їх лікування далека від ідеальної. Інша причина такої негативної реакції на видалення репродуктивної системи в подібному віці криється в стигматизації подібних операцій і перенесли їх жінок - в Дітоцентрична суспільстві "відрізати собі все" автоматично означає "перестати бути жінкою" і "втратити цінність" в очах чоловіків. Ми попросили хірурга-онкогинеколога, який брав участь в лікуванні мами Анджеліни Джолі, а також генетика та психотерапевта прокоментувати цю ситуацію і розповісти про нові технології і актуальних способи профілактики і лікування жіночих онкологічних захворювань, про які треба знати всім.
Кожна восьма жінка в світі хворіє на рак грудей. У Росії ситуація дещо гірша, тому що у нас жінки нерідко зневажливе відносяться до ранньої діагностики та лікарі її недостатньо добре знають, наприклад, часто замінюють мамографію ультразвуком або взагалі простим оглядом молочних залоз. При раку грудей, як і при будь-якому іншому вигляді раку, дуже важливо діагностувати його якомога раніше, тоді більше шансів його вилікувати. Виживання безпосередньо залежить від того, на якій стадії виявили захворювання. Але є, звичайно, і багато інших нюансів. Наприклад, деякі пухлини є гормоночутливості, і в таких випадках прогноз краще. Є ряд пухлин, у яких немає рецепторів до гормонів, вони частіше більш агресивні, гірше відповідають на хіміотерапію і, відповідно, не лікуються гормональними засобами.
На щастя, існує рання діагностика раку грудей - для більшості захворювань її немає. Якщо слідувати рекомендаціям лікарів і після 40 років проходити мамографію раз на рік, то ймовірність не вмерти від раку грудей значно підвищується. Жінкам від 30 років потрібно відвідувати мамолога та робити узі молочних залоз раз в три роки, причому це за умови, що у них немає особливих проблем з молочними залозами, там не було ніяких ущільнень, новоутворень і пацієнтки не мають генетичної схильності до раку, як та ж Анджеліна Джолі.
Генетичний ризик захворіти на рак грудей або яєчників складається з сімейної історії онкологічних захворювань. Якщо ваша мама, бабусі або тітки в молодому віці перенесли передменопаузальному рак (тобто рак молочної залози або яєчників - їх часто об'єднують в один синдром), ви потрапляєте до групи ризику. Шанс захворіти на рак в такому випадку зростає колосально. Звичайно, бувають спорадичні випадки захворювання, але є і певні синдроми, як у випадку Анджеліни Джолі, - BRCA1 і BRCA2. У носіїв мутації першого типу ризик захворіти на рак грудей в тому чи іншому віці становить 85%, тобто це фактично кожна перша власниця.
Генетичні тести дозволяють виявити, чи є мутація. Про ризики висновки роблять вже лікарі, вони дивляться на тип мутації і далі вже все відомо. Куди важливіше, щоб гінеколог або мамолог грамотно збирав анамнез. Я завжди питаю у пацієнток, які приходять з умовною молочницею або дисплазією шийки матки, чим хворіли їхні родичі, якою мірою спорідненості і в якому віці вони перенесли захворювання. Коли жінка говорить: "У мене тітка померла від раку грудей в 45 років, у бабусі був рак яєчників і у мами пухлина, але начебто доброякісна і її вирізали", - лікар повинен розуміти, що пацієнтку потрібно перевірити на носійство цих мутацій. Зазвичай ми тестуємо жінок, чиї родички перенесли рак яєчників або молочних залоз у молодому віці; тих, у кого вже виявили рак молочної залози або яєчників у віці до 50 років; і жінок, які проходять множинні біопсії з приводу утворень молочної залози, начебто доброякісних, але до кінця не зрозуміло. Буває так, що у жінки дуже переконлива сімейна історія певних онкологічних захворювань, але з якихось причин мутації у неї не виявляється. У таких випадках ми секвеніруем весь ген BRCA1 і BRCA2 і дивимося, чи є мутація в якихось нетипових локусах (місцях), і часто її там знаходимо.
Рутинно проходити генетичні тести сенсу немає. Більш того, якщо у батьків виявлена мутація, ми рекомендуємо їм не тестувати дітей раніше, ніж вони не досягнуть 20-25 років. Ризики онкологічних захворювань починають рости в 30-35, так що, крім тривожності, батькам ця інформація нічого не додасть. Після 20 років за результатами ми попереджаємо: ваш ризик захворіти на рак до 35 років досить низький і у вас є шанс до цього часу реалізувати репродуктивну функцію в тій мірі, в якій ви хочете. Втім, і шкоди від таких тестів немає, хіба що фінансовий: тест на найпоширеніші мутації обійдеться в 15-17 тисяч рублів.
Кожна четверта носій мутації першого типу помирає від раку яєчників. Така сумна статистика
Я дев'ять років пропрацював в США і брав участь в лікуванні мами Анджеліни Джолі, коли у неї стався рецидив раку яєчників. Їй тоді було 54 роки, а померла вона в 56 від раку молочної залози. У неї були виявлені відразу дві мутації - і першого, і другого типів. У них в сім'ї дійсно майже всі жінки хворіють на рак грудей або яєчників. Всім своїм пацієнткам, у яких виявляється мутація, я довго пояснюю, які ризики. На щастя, у випадках раку молочної залози у нас є протоколи інтенсивного скринінгу: ми починаємо відслідковувати стан носіїв мутації набагато раніше, ніж звичайно, до 25 років, кожен півроку чергуємо мамографію і МРТ молочних залоз, проводить огляди мамолог. Якщо дотримуватися цих умов, цілком можна почекати з видаленням грудей.
З яєчниками все набагато гірше: у носіїв мутації першого типу ймовірність захворіти на рак яєчників 54% - тобто кожна друга жінка. На жаль, 80% хворих дізнаються про це, коли рак вже на третій стадії. На цьому етапі виживаність навіть при самому агресивному лікуванні - 35% в кращому випадку. Тобто кожна четверта носій мутації першого типу помирає від раку яєчників. Така сумна статистика. З цієї причини, знаючи, що ризик зростає у віці від 35 років, я всім своїм пацієнткам - носій мутацій генів BRCA1 і BRCA2 рекомендую профілактичне видалення яєчників і маткових труб лапароскопічним шляхом.
Така профілактична операція істотно знижує ризик виникнення раку, але не зводить його до нуля. В 7-10% випадків при видаленні яєчників ми вже виявляємо мікроскопічну пухлину. Це означає, що ми запізнилися з профілактикою і рак вже почав розвиватися. Є ще підтип раку яєчників під назвою первинна очеревинна карцинома - це фактично той же рак яєчників, але тільки він починається не на самих яєчниках, а на поверхнях очеревини. Він може виникнути навіть після видалення яєчників і маткових труб у носіїв мутацій. З меншою ймовірністю, але виключати цього не можна. Ми завжди попереджаємо жінок, що вони можуть захворіти на рак яєчників, навіть якщо яєчників вже немає, як би парадоксально це не звучало.
Пацієнтки реагують на профілактичні операції по-різному. Ті, у кого на очах помирали від раку родичі, самі часом приходять і просять видалити яєчники і маткові труби. Інша справа, коли жінка років сорока захворює на рак грудей і ми виявляємо у неї мутацію - в такому віці складніше прощатися з яєчниками, особливо якщо у пацієнтки ще немає дітей. Тоді ми починаємо гонку: просимо жінку по можливості швидко завагітніти і народити і після цього вже видаляємо яєчники. Проблема 40-річних жінок в тому, що швидко завагітніти вони часто не можуть - оваріальний резерв зазвичай не дуже хороший до цього віку. На допомогу приходить репродуктолог, він проводить ЕКО, отримує і заморожує яйцеклітини або ембріони і тільки потім ми видаляємо яєчники, а жінка може виносити цю вагітність вже без яєчників.
У фізичному плані операцію з видалення яєчників пацієнтки переносять легко. Процедура займає 30-40 хвилин. Жінка приходить в клініку в день операції за пару годин до початку і на наступний день йде додому, якщо потрібно - бере лікарняний на 3-4 дні. Психологічно з цим впоратися складніше. Після видалення молочних залоз і яєчників жінки починають сприймати себе по-іншому, це їх сильно змінює психологічно. Хоча все залежить від людини. Багато пацієнток після мастектомії відразу ставлять імплантати і живуть як і раніше, насолоджуючись низьким ризиком захворіти на рак грудей. З яєчниками опції поставити імплантати немає. Видаляючи яєчники, наприклад в 35 років, жінка входить у менопаузу. У неї починається клімакс, і це додає цілий ряд фізичних і психологічних проблем. Теоретично їх можна вирішити або полегшити за допомогою замісної гормональної терапії (ЗГТ), але тут є свої складності, тому що при тривалому застосуванні ЗГТ сама по собі може спровокувати розвиток раку грудей. Тому багато жінок відмовляються від гормональної терапії і приймають якусь форму негормональних засобів, які допомагають боротися з приливами-відливами, перепадами настрою і всім іншим. Що стосується сексуального життя, пацієнтки з віддаленими яєчниками скаржаться на сухість в піхві і іноді на зниження лібідо, але залежність останнього від наявності / відсутності яєчників поки не доведена.
Анджеліна Джолі здала аналіз на мутацію гена, ризик розвитку захворювання оцінили з урахуванням її родоводу. Думаю, вона робила обстеження і по ряду інших показників. Швидше за все, і на мастектомію актриса зважилася не тільки на підставі генетичного тесту - звичайно, тут важливий комплексний підхід. Через кілька років Джолі перенесла операцію з видалення яєчників. Такий крок цілком зрозумілий, тому що у жінок в природній менопаузі ризик виникнення раку яєчників підвищується. Для неї це була виправдана профілактичний захід з урахуванням мутації BRCA1-гена. Але при цьому будь-якій жінці з аналогічною мутацією не варто відразу бігти і видаляти свої репродуктивні органи, так як кожен випадок індивідуальний, а ризики складаються не тільки з генетичних схильностей, а й біохімічних змін, онкомаркерів та інших показників.
Генетичний тест досить пройти один раз в житті. Техніка така: спочатку здається скринінг, і якщо він показує мутацію, проводиться діагностичний тест, який дозволяє або підтвердити, або спростувати наявне припущення. Зараз в Росії багато інститутів дозволяють це зробити.
Результати генетичного тесту самостійно трактувати не потрібно, так як можна начитатися літератури і форумів, впасти в тугу і не дійти до лікаря. Призначення на пошук мутації гена BRCA1 робить фахівець, і інтерпретувати результати повинен саме лікар-генетик. Не варто залишати людину один на один з отриманими даними. Пацієнту важливо все правильно зрозуміти. Ген BRCA1 взагалі дуже великий, і мутацій в ньому зараз може бути більше півтори тисячі. Щоб розібратися, яка мутація виявлена у людини і як вона вплине на розвиток захворювання, треба провести велику роботу, подивитися всі наукові статті по темі - цим займається лікар-генетик.
Виявлені ризики розрізняються. Є мутації, які трохи підвищують ймовірність розвитку хвороби, вони зустрічаються найчастіше. У таких випадках немає необхідності робити операцію, потрібно уважніше стежити за своїм здоров'ям. Якщо доведено, що певна мутація підвищує ризик виникнення раку до 87% (у Джолі саме так - показовий клінічний випадок), то потрібно приймати оперативні рішення.
Якщо в кожному поколінні жінки помирають від двостороннього раку молочної залози або яєчників, звичайно, показано видалення цих органів
Діагностичні тести дуже точні, і тим не менш якщо людина не довіряє якийсь лабораторії, він може переробити аналіз в інших установах. Мутації в гені - це не діагноз і не показання до операції, а констатація того, що потрібно бути уважним по відношенню до свого здоров'я. Висновок же може зробити тільки лікар після проведення обстежень у кількох фахівців (гінекологів, ендокринологів і т. Д.) І складання додаткових аналізів. Для того щоб будувати прогнози, важливо враховувати сімейну історію. Якщо близькі родичі жінки, у якої знайдена мутація, захворювали на онкологію до 40-45 років, то їй потрібно бути насторожі, починаючи з 35 років, і регулярно проходити обстеження. Якщо в кожному поколінні жінки помирають від двостороннього раку молочної залози або яєчників, звичайно, показано видалення цих органів.
Зараз дуже багато говорять про рак грудей, за даними Міністерства охорони здоров'я, в Росії він вже виходить на перше місце смертності по онкології у жінок. Останнім часом почастішали випадки виявлення цього захворювання, але це пов'язано, скоріше, з тим, що поліпшуються методи діагностики. Превентивні операції з видалення молочних залоз і яєчників показані для профілактики розвитку раку саме цих органів. Але від інших пухлин це не захищає, тому у пацієнтки, яка перенесла захворювання, залишається підвищена онконастороженість і зростає ризик виникнення раку кишечника. Іноді призначають колоноскопію, щоб найменші запалення і поліпи вилікувати до того, як вони переростуть в рак.
Після видалення органів призначається замісна терапія, і якщо вона правильно підібрана, пацієнтки не відчувають ніяких незручностей. Багато жінок після менопаузи, навіть не маючи великого ризику розвитку раку, проходять лікування за цим же принципом. Я не бачу причин, за якими жінку після видалення яєчників перестали б вважати жінкою: вона отримує достатню кількість гормонів, щоб добре себе почувати і привабливо виглядати. Будь-яка дискримінація на тему здоров'я та наявності тих чи інших органів мені здається неетичною.
Якщо перефразувати на нормальну мову обурення багатьох вчинком Джолі, то в основному її звинувачують в канцерофобии. Проблема в тому, що канцерофобія можна діагностувати тільки тоді, коли загрози онкологічного захворювання як такого не існує, або в тих випадках, коли пацієнт в силу якихось обставин мало обізнаний про характер своєї хвороби і підозрює, що її розвиток піде будь-яким абсурдним шляхом.
Смішно було б стверджувати, що побоювання за своє життя при 87% -му ризику захворювання на рак молочної залози і 50% -вої ймовірності захворювання на рак яєчників - це необгрунтована параноя, неможливо також сказати, що Джолі живить будь-які ілюзії або мало обізнана про своє стані. Вона досить докладно, послідовно і логічно пояснює своє рішення, не впадаючи в крайності або месіанство, що не закликаючи всіх слідувати за нею. На мій погляд, вона веде себе досить тверезо, і, на відміну від безлічі спостерігачів, з ходу діагностували у неї невроз, психоз або гангрену мозку, можу з усією відповідальністю заявити, що діагностувати що-небудь подібне дистанційно і грунтуючись на даних, почерпнутих в ЗМІ, просто безглуздо. В іншому при її сімейної історії виникнення тривожно-фобічних симптомів (які вона не заперечує, описуючи своє очікування результатів) було б не просто дивно, а в общем-то якраз таки найбільш нормально в ситуації, що склалася.
Що ж стосується реакції громадськості, то ось тут якраз все набагато цікавіше. Чому всіх раніше так хвилює, як людина розпоряджається власним тілом, і більш того, чому за логічно прийняті рішення його піддають остракізму. З одного боку, кожен з нас дуже прив'язаний до своїх життєвих ролей. На питання "хто ви?" людина перш за все пред'явить свою професійну ідентифікацію: "я юрист", "я студент", "я журналіст" ... Але все ж на перше місце виходить роль гендерна, яка не пред'являється саме тому, що як би є присутнім за замовчуванням. Відомо, наприклад, що люди себе почувають некомфортно, до тих пір поки не можуть визначити гендер співрозмовника.
Втрата жіночих репродуктивних органів і дітородної функції автоматично асоціюється у свідомості багатьох з втратою жіночої ідентичності, втратою самості, втратою мети існування. Даже в том возрасте и при том количестве детей, когда сама по себе детородная функция, казалось бы, не важна, сознательный отказ от "самого важного" кажется безумием, не может быть адекватно воспринят, ну и, несомненно, происходит перенос ситуации на собственное "я", что повергает женщин в ужас, а мужчинам видится неким протестом против патриархальной системы, где само женское тело со всеми ему присущими функциями является объектом служения для его потребностей. Говоря более простым языком, многие, как женщины, так и мужчины, посочувствовали "бедняге" Брэду Питту, как бы утратившему женщину (на самом деле нет) в лице своей жены.
фотографії: 1, 2, 3 via Shutterstock