Калічать операції: 6 питань про кліторектоміі
На початку тижня стало відомо, Що московський медичний центр "Бест Клінік" пропонує кліторектомію - калічить операцію на статевих органах, що припускає видалення клітора; репортаж про це опублікувала "Медуза". Спочатку на сайті клініки змінили опис процедури - з нього прибрали фразу "обрізання клітора проводиться дівчаткам до початку періоду статевого дозрівання, зазвичай у віці від 5 до 12 років". Пізніше повідомлення і зовсім видалили з сайту, але на збережених скріншотах залишилася інформація про трьох видах кліторектоміі: видаленні капюшона клітора, видаленні головки клітора разом з капюшоном і малими статевими губами і Інфібуляція, тобто процедури зі створення перешкоди для проникаючого вагінального сексу. В описі зазначалося, що медичних показань для цієї послуги немає, так що "втручання проводиться через релігійні або ритуальним мотивами".
Уже після того, як інформація зникла з сайту "Бест Клінік", користувачі соцмереж виявили, що за запитом "кліторектомія Москва" знаходяться і інші медустанови - їх видають агрегатори, що допомагають дізнатися, де надають ту чи іншу послугу. Представники кількох з них відразу заявили, що клініки не тільки не пропонують такого роду втручання, а й виступають різко проти нього - так вчинив, наприклад, директор клініки "Сімейна" Павло Бранд.
У багатьох країнах подібні операції, що калічать заборонені на законодавчому рівні, наприклад в декількох африканських державах, а також в Австралії, Австрії, Норвегії та Великобританії. Проте залишається чимало місць по всьому світу, де їх раніше проводять, як незаконно, так і "легально" - за даними Фонду ООН в області народонаселення, одну з п'яти калічать операцій на статевих органах проводить медичний працівник. Розбираємося, як процедура кліторектоміі виявляється в арсеналі клінік, чи може вона бути законною і чи є різниця між нею і калічать операціями на статевих органах.
олександра Савіна
Чи можна порівнювати це втручання з чоловічим обрізанням?
Калічать операції на жіночих статевих органах нерідко називають "жіночим обрізанням", але в світі від цього формулювання поступово відмовляються. Пов'язано це в першу чергу з тим, що словосполучення "жіноче обрізання" призводить до некоректного порівнянні з чоловічим обрізанням - цілком легальної і поширеною медичною процедурою. На відміну від калічать операцій, чоловіче обрізання може приносити користь - поки єдиним аргументом проти нього залишається ризик ускладнень. В іншому ж дослідження говорять швидше на користь процедури: чоловіче обрізання знижує ризик багатьох інфекцій, що передаються статевим шляхом, в тому числі ВІЛ і ВПЛ, а також інфекцій сечовивідних шляхів - циститу і уретриту.
Для калічать операцій на жіночих статевих органах, навпаки, немає ніяких медичних передумов - а наслідки виявляються дуже важкими. Існує кілька видів калічать операцій. Тип I (власне, кліторектомія) має на увазі повне або часткове видалення головки клітора (в деяких випадках роблять надріз або видаляють тільки капюшон клітора). Тип II має на увазі видалення зовнішньої частини клітора і малих статевих губ (іноді видаляють ще й великі статеві губи). При типі III (інфібуляція, або "фараонове обрізання") видаляють малі чи великі статеві губи, а потім тканини зашивають, залишаючи лише маленький отвір. Тип IV має на увазі всі інші операції, що калічать: проколи, надрізи, припікання або розрізи в піхву. Процедури можуть залишати наслідки різної тяжкості: приносити біль і дискомфорт (як при статевому акті, так і постійні), інфекції, викликати кровотечу і крововтрату, залишати травми (фізичні і психологічні), приводити до депресії, труднощів при вагітності і пологах, безпліддя. При операціях III типу у жінки можуть виникнути проблеми з виведенням менструальної крові з організму; іноді тканини кілька разів розрізають і зшивають назад - для статевого акту та пологів. Все це показує, що порівнювати дві процедури не можна: "жіноче обрізання" логічніше прирівняти до тортур.
Чи бувають медичні показання до кліторектоміі?
Термін "кліторектомія" існує і в медичній практиці. "Ектомія" позначає видалення (часткове або повне) органу або якоїсь частини тіла - в теорії це може мати на увазі і головку клітора. У медичній практиці кліторектомія дійсно існує - але скоріше не як окрема дія, а як частина більш складної операції. Карина Бондаренко, доктор медичних наук, лікар-гінеколог клініки "Світанок", говорить, що взагалі не зустрічала в своїй практиці жінок з показаннями до ізольованої кліторектоміі. За словами лікаря, частина клітора можуть видаляти в рамках вульвектомія при лікуванні раку вульви. Національна служба охорони здоров'я Великобританії також зазначає видалення головки клітора як одну з можливих операцій при раку вульви - хоч і не найпоширенішу.
Для калічать операцій на жіночих статевих органах немає ніяких медичних передумов
Медичні процедури з виступаючою частиною клітора також можливі як частина операції в рамках трансгендерного переходу. Правда, видалення вони не мають на увазі: при метоідіопластіка з головки клітора, збільшеною за рахунок гормональної терапії, пацієнту роблять пеніс - в такому випадку орган буде здатний до самостійного ерекції. При фаллопластіке пацієнту для формування пеніса вставляють імплантат; тканини вульви можуть зшивати для формування тестикул (знову ж за допомогою імплантації імплантатів) - в теорії це схоже на те, що називають "жіночим обрізанням", але проводиться зовсім з іншими цілями і результатом. Крім того, зшивання тканин вульви не зважає обов'язковою частиною операції - його проводять тільки за бажанням пацієнта і за згодою лікарів.
Єдина медична маніпуляція з головкою клітора, технічно порівнянна з чоловічим обрізанням, пов'язана з кліторальним фимозом. Дослідники Школи медицини університету Бостона відзначають, що виявили його майже у чверті пацієнток, які зверталися до них з приводу проблем в сексуальній сфері. Вони описують кліторальний фімоз як стан, при якому капюшон клітора прилягає до голівці занадто щільно або її стимуляція утруднена через особливості будови - так що жінка відчуває дискомфорт. Проте явище досліджено мало і стандартного протоколу роботи з ним немає - в деяких випадках проводять операцію по розтину капюшона клітора (за описом це близько до I типу "жіночого обрізання"), але про видалення його частини мова не йде.
Навіщо потрібна кліторопластіку?
Існують і пластичні операції, що зачіпають головку клітора - так звана кліторопластіку. Найчастіше мова про неї йде в рамках так званого вагінального омолодження - процедур, спрямованих на зміну форми статевих органів, які можуть мати на увазі в тому числі і зменшення капюшона клітора. При цьому в обговоренні таких операцій ховається серйозна "сіра зона". Проводити їх можуть як за медичними показаннями (наприклад, якщо пацієнтка відчуває дискомфорт при статевому акті і в звичайному житті), так і з естетичних причин - але необхідність і доречність такої операції в другому випадку залишається під великим питанням. Можливі й небажані наслідки таких операцій - наприклад, зниження чутливості.
Розміри голівки клітора у жінок можуть сильно відрізнятися, єдиного "стандарту" і "норми" зовнішнього вигляду не існує. Проте фахівці виділяють стан, зване кліторомегаліі - значне збільшення зовнішньої частини клітора, яке може бути пов'язане з гормональним дисбалансом або бути викликано прийомом стероїдів. Збільшення розміру клітора на тлі прийому гормональних препаратів у трансгендерних чоловіків також вважають кліторомегаліі. Існують ситуації, коли людям з таким діагнозом зменшують зовнішню частину клітора хірургічним шляхом - найчастіше це відбувається з інтерсекс-людьми, яких ще в дитинстві піддають так званим нормалізує операціями, щоб привести їх "у відповідність" з чоловічим або жіночим підлогою. Інтерсекс-спільнота виступає проти "нормалізують" операцій: найчастіше їх проводять ще в дитинстві, коли дитина не може дати усвідомленої згоди на процедуру. Крім того, якщо людина не відчуває дискомфорту, для процедури немає медичних показань - її проводять лише за соціальним і естетичним причин, з якими згодні далеко не всі.
Що думають про це втручання ООН і ВООЗ?
Міжнародні організації - ООН і ВООЗ - різко засуджують калічать операції на статевих органах і вважають їх серйозним порушенням прав жінок і дівчаток. У 2012 році Генеральна Асамблея ООН одноголосно прийняла резолюцію проти калічать операцій. Фонд народонаселення ООН активно виступає не тільки проти самої практики, а й проти її медикалізації, тобто ситуацій, коли практику проводять медичні фахівці. На думку експертів, це нормалізує неприпустиму процедуру, створюючи хибне відчуття безпеки. Навіть якщо калічить операцію проводить людина з медичною освітою, вона не стає від цього менш жорстокою, а стерильні умови не гарантують, що в майбутньому дівчинка або жінка не зіткнеться з труднощами, психологічною травмою або проблемами зі здоров'ям.
Чому калічать операції неприпустимі і у повнолітніх?
За даними ООН, на сьогоднішній день в світі проживає близько двохсот мільйонів жінок і дівчаток, які пройшли через калічать операції. Найчастіше втручання проводять неповнолітнім дівчаткам, але бувають і інші ситуації - наприклад, в Кенії обряд традиційно проводять в день весілля.
Нерідко зустрічається думка, що калічать операції у повнолітніх жінок більш допустимі, так як доросла жінка сама несе за себе відповідальність. Проте говорити про повністю вільний вибір в даному випадку складно: практики та звичаї глибоко вкоренилися на культурному рівні. Багато хто не готові відмовлятися від традиції, навіть знаючи про всі ризики, так як впевнені, що користь практик переважує небезпеку. Часто калічать операції стають свого роду обрядом ініціації і частиною культурної спадщини, через що відмовитися від них жінкам непросто: сім'ю можуть засуджувати, а дівчину, яка відмовилася від калічать практик, можуть вважати "негідною" шлюбу і піддати остракізму.
При цьому операції, що калічать нерозривно пов'язані з гендерною нерівністю - вони порушують право жінок на тілесну недоторканність, позбавляють їх можливості вільно розпоряджатися своїм тілом, займатися сексом без болю, комфортно народжувати і можуть приносити труднощі при менструації. Тому навіть якщо жінка впевнена, що чинить правильно, погоджуючись на операцію, це не скасовує всіх можливих наслідків для здоров'я і небезпек процедури.
Що кажуть про калічать операціях закони?
За даними ООН, закони проти калічать операцій діють більш ніж в двадцяти країнах Африки (наприклад, в Єгипті, Гані, ПАР, Кенії та Судані) і на інших континентах - наприклад, у Великобританії, Австралії, Колумбії, Італії та Португалії. У США закон, що забороняє калічать операції на статевих органах, був прийнятий ще в 1996 році. Нещодавно, однак, заборона визнали антиконституційним, коли питання допустимості такого роду процедур торкнулися на суді у справі лікаря і власника клініки, яка чинила подібну послугу.
У Росії окремого закону, спрямованого саме на операції, що калічать на жіночих статевих органах, немає. Проте способи залучити до відповідальності тих, хто ними займається, існують. Віктор Лур'є, юрист "Правозахисту Листівки", зазначає, що стаття 14.4 КоАП передбачає відповідальність за надання послуг, що не відповідають вимогам нормативних правових актів. Калічать операції на жіночих статевих органах суперечать законодавству про охорону здоров'я громадян - а значить, в цьому випадку будь-яка людина, незалежно від того, піддавався він втручанню чи ні, має право написати в Росспоживнагляд, який і повинен залучити клініку до відповідальності. Правда, стаття має на увазі тільки адміністративний штраф до 30 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.
Багато хто не готові відмовлятися від традиції, навіть знаючи про всі ризики, так як впевнені, що користь переважує небезпеку
За словами Лур'є, якщо операція привела до тяжких наслідків (наприклад, нездатність завагітніти), дії лікарів і керівництва клініки слід кваліфікувати за статтею 118 КК РФ (її другий пункт має на увазі відповідальність за заподіяння тяжкої шкоди здоров'ю з необережності внаслідок неналежного виконання професійних обов'язків) або статті 293 КК РФ (халатність). "У такому випадку слід писати заяву в поліцію, навіть якщо вас безпосередньо ці наслідки не торкнулися", - відзначає юрист. За словами Лур'є, дізнавшись, що медичний заклад надає таку послугу, слід звернутися до територіального органу охорони здоров'я, Росздоровнагляду і в прокуратуру, щоб організувати перевірку законності дій клініки.
Є можливість і покарати батьків, піддають дітей калічать операцій. Віктор Лур'є зазначає, що стаття 156 КК РФ передбачає кримінальну відповідальність для батьків або опікунів за неналежне виконання обов'язків по вихованню неповнолітнього в поєднанні з жорстоким поводженням: "Заподіяння дитині незворотних ушкоджень - не що інше, як жорстоке поводження з дитиною". Є можливість залучити батьків, жорстоко звертаються з дитиною, і до інших видів відповідальності. "Можливість стягнути на користь дитини компенсацію за заподіяння йому моральної або майнової шкоди прямо не передбачена сімейним законодавством, але випливає з положень ст. 151, 1064, 1099 ЦК РФ", - говорить Віктор Лур'є. Звернутися з таким позовом до суду може орган опіки або прокуратура за результатами перевірки - її можуть провести на підставі заяви будь-якої людини.
Нарешті, відповідальність для батьків передбачає і Сімейний кодекс РФ. "Відповідно до статті 69 Сімейного кодексу РФ, батьків можуть позбавити батьківських прав, якщо вони, наприклад, зловживають своїми батьківськими правами, жорстоко поводяться з дітьми (це має на увазі і фізичне або психічне насильство або замах на їх статеву недоторканність), вчинили умисний злочин проти життя або здоров'я своїх дітей ", - каже Віктор Лур'є. За його словами, калічать операції підпадають під всі перераховані підстави для позбавлення батьківських прав - а ініціювати перевірку може будь-яка людина, що знає про дії батька дитини.
зображення: Zebra Finch - stock.adobe.com