"У мене від цього пацієнт помер": Лікарі і пацієнтки про вміння спілкуватися
Уміння спілкуватися з пацієнтом - найважливіший навик для лікаря, відсутність якого, однак, не заважає отримати диплом і працювати. Напевно, не знайдеться людини, якого б не налякали, не образили або не залишили без потрібної інформації в медичному закладі. Ми розпитали декількох жінок про позитивний і негативний досвід спілкування з лікарями, а лікарів - про те, наскільки серйозно стоїть ця проблема і що робити, щоб її вирішити.
Року о двадцять другій у мене без очевидних причин припинилися місячні - і мені пощастило потрапити до прекрасного гінеколога. Вона обстежила мене, чи не виявила ніяких прихованих проблем і спокійно пояснила, що все існуюче для таких ситуацій лікування спрямоване на те, щоб завагітніти і народити дитину. "Підозрюю, що в ваші найближчі плани це не входить?" - це дійсно в мої плани не входило, і доктор сказала: "Добре, тоді просто будемо спостерігати. Приходьте, як зазвичай, через рік, а якщо проблеми виникнуть, будемо їх вирішувати по мірі надходження".
Років через два або два з половиною моя репродуктивна система раптом заробила нормально, цикл сам собою відновився, а коли ми з партнером захотіли дитини (мені було вже тридцять три), вагітність наступила відразу після скасування контрацептивів. Власне, про всю цю історію я давно забула - і згадала, тільки коли до мене звернулася Соня Борисова з історією про лікування аменореї. Розумію, що якби я на прийом умовно в іншу зміну - мене могли б залякати або образити, я могла б почути від лікаря, що я "неповноцінна" або "кому потрібна така жінка".
Якось у мене на руці утворився ділянку дерматиту, і лікар, перепробувавши зі мною все мазі і дієти, направила мене до психіатра - мабуть, щоб виключити психічні порушення. Дочекалася своєї черги, заходжу до лікаря. Почалися розпитування: як обстановка будинку, як на роботі з колегами? Я в двох словах пояснила, що все чудово, і запитала - невже через стрес може бути дерматит? Доктор відповіла: "О, через нього може бути що завгодно! Ось молода людина перед вами був, він з дружиною погано живе, вона з дитиною поїхала від нього до мами. І він так переживає, що у нього тепер постійні проноси! До роботи ледве доїжджає - до речі, він з вами в одній організації працює ". Молоду людину, що вийшов з її кабінету, я, до речі, знала - ми дійсно разом працювали і потрапили в цю клініку по робочому полісу ДМС. Бажання спілкуватися з доктором далі пропало моментально.
Була й інша історія. Під час вагітності у мене розвинувся гестаційний цукровий діабет, який, на жаль, не пройшов і після - то є зі мною залишився цукровий діабет другого типу. На жаль, дієта і ліки не давали достатньо хороших результатів, до мене почали прилипати додаткові діагнози на кшталт артеріальної гіпертензії. Я серйозно вивчила питання, знайшла іншого фахівця, і в кінцевому підсумку було прийнято рішення про операцію (цей метод застосовується рідко, але він ефективний).
Перед операцією потрібно пройти ряд аналізів, і я вирушила до свого ендокринолога за напрямком. Після моїх слів про майбутню операцію доктор накричала на мене: "Ти що, зовсім? Ти сама себе контролювати не можеш? Тобі що, погано живеться з твоїм діабет? Я згадала, що це за операція - мій пацієнт помер після неї через півроку!" Я намагалася питати, від чого він помер (можливо, від якихось ускладнень), але вона лише хапалася за серце і голосила: "Помер адже, помер". Більше я до цього лікаря не ходжу.
Під час вагітності я вирушила на планове УЗД першого триместру, йшла в поліклініку в чудовому настрої, приготувалася насолоджуватися процесом. Мені поводили датчиком, лікар почав диктувати медсестрі параметри, а потім раптом помовчав - і таким голосом вирубки вишневого саду сказав: "ТВП значно вище норми". В той момент я навіть не напружилася, просто ввічливо попросила пояснити, що це означає, на що отримала відповідь: "Наприклад, даун у тебе там". Я побіліла, мені сунули нашатир, медсестра сказала лікарю, що, може бути, не варто так прямо, а лікар відповіла щось на кшталт "ну вони ж хочуть отримати відповіді на свої питання".
З кабінету я вийшла з папірцем, на якій були написані імена і адреси зоряних узіст. Попила води, зібралася і бадьоро поїхала через всю Москву до одного з найвідоміших фахівців. Заплатила велику суму за прийом, відсиділа кілька годин в черзі, "зірка" провела мені по животі датчиком, назвала параметри ТВП ще гірше попередніх і поцікавилася, навіщо я прийшла. Я почала щось плутано пояснювати, спробувала поставити якісь питання, з'ясувати, що взагалі таке ТВП і яка норма з її варіантами, але мене буквально виштовхали в коридор з фразою: "Випустіть її в генетику".
Потім, вже в іншій клініці, де працювали знайомі лікарі, мені екстрено зробили біопсію хоріона. Там же мене направили до нового узіст - і з нею я пройшла всю вагітність. В першу зустріч вона мені все розповіла про виміри ТВП, про те, чи потрібно було терміново робити біопсію чи ні, про різних інших видах діагностики - загалом, я дуже засмутилася, що не зустріла її з самого початку.
Мені здається, у лікаря є три смертних гріха: дурість, боягузтво і невміння спілкуватися з пацієнтом. Останнім часом я часто стикаюся з тим, що колеги ставлять правильний діагноз, вибирають грамотну тактику і роблять правильні призначення - але тут же руйнують і знецінюють власну працю грубими дефектами спілкування з пацієнтом.
Наприклад, недавно був такий випадок: дерматолог поставив правильний діагноз, призначив топические стероїди (гормональну мазь) і каже мамі: "Можете мазати, а можете не мазати - як хочете; все одно відбудеться Всеукраїнський фестиваль". Я розумію, що малося на увазі: у дитини було безпечне самопроходящее захворювання, при якому гормони іноді прискорюють одужання, але частіше немає, а з огляду на образливі і ціну такого лікування, не має сенсу. Але потрібно було краще роз'яснити це - адже мама сприйняла ситуацію так, ніби доктору плювати на проблему, а рішення цієї проблеми лікар не знає і сподівається, що "якось само пройде".
І таке буває часто - суть призначень залишається колишньою, але після докладних пояснень батьки залишаються спокійні і готові ці рекомендації виконувати. А після консультації в стилі "вас багато, а я одна" листок призначень з великою ймовірністю буде порваний за дверима кабінету.
При цьому лікарі, які допускають такі грубі помилки в комунікації, навряд чи усвідомлюють власні промахи - це видно з боку, але дуже важко помітити і визнати в собі. Напевно і я переоцінюю свої навички спілкування і не помічаю за собою дефекти: недавно пацієнтка прислала посилання на обговорення моїх лікарських якостей - я переконався, що пацієнти часто чують зовсім не те, що я говорю або пишу, і це частково і моя вина - недоліки навичок комунікації.
Потрібно вчитися спілкуванню - хоча всіх проблем це не вирішить, але точно підвищить задоволеність лікарів своєю роботою і бажання пацієнтів дотримуватися рекомендацій.
У гінекології проблема залякування пацієнток стоїть дуже гостро. Треба враховувати, що в кабінеті гінеколога пацієнтки в принципі знаходяться в уразливому становищі: їм потрібно роздягтися перед незнайомим або малознайомим людиною, розповісти про деталі свого життя, якими не прийнято ділитися, та ще й випробувати не найприємніші відчуття. Все це створює атмосферу, в якій зачепити людину не становить труднощів, і гінекологи, на моє глибоке переконання, повинні бути особливо чуйними.
За розповідями пацієнток, найчастіше медична етика порушується в питаннях, пов'язаних з інфекціями, безпліддям і вагітністю. У Росії твориться вакханалія навколо інфекцій, що передаються статевим шляхом. Багато лікарів не знають різниці між істинними ІПСШ та компонентами флори, які в нормі живуть на слизовій статевих органів жінки. Це породжує величезну проблему: виявляючи будь-мікроорганізм на слизовій піхви або шийки матки, лікарі схильні трактувати результат аналізу як виявлення ІПСШ та говорити жінці, що вона це "нагуляла" - а якщо не вона, то чоловік. Складно уявити, який це удар для жінки, яка знає, що вона вірна партнеру. Більшість подібних розмов виникає на порожньому місці, тобто на тлі повного здоров'я, через гіпердіагностики і призначення непотрібних аналізів і лікування - і виходить, що подібні консультації несуть тільки шкоду.
Безпліддя - це діагноз, який повинен ставитися після неуспішних спроб пари зачати дитину (є поодинокі винятки - коли, наприклад, у жінки немає матки). У Росії ж часто нешкідливі знахідки на УЗД (непрямі ознаки передаються статевим шляхом або ендометріозу) чомусь дозволяють лікарям судити про те, чи зможе жінка завагітніти в майбутньому. Нерідко пацієнтки чують, що у них точно будуть проблеми з вагітністю, хоча достатніх підстав для цього немає. Такі заяви можуть бути страшними і образливими: багатьом жінкам, навіть не планують вагітність найближчим часом, все-таки важливо усвідомлювати її можливість в майбутньому. Інший варіант - рекомендації вагітніти якомога швидше, адже "потім може не вийти". Якщо у жінки немає постійного партнера, вона виявляється в неймовірно складної ситуації: або народжувати зараз від кого-небудь, наплювавши на кар'єру і інші плани, або вже ніколи. Дуже складний вибір - і реально в більшості випадків робити його не потрібно, а планувати своє життя варто так, як хочеться і зручно жінці, а не лікаря.
І, звичайно, вагітність - ось вже де можна розгулятися, якщо захотіти принизити і залякати пацієнтку. Найстрашніше, на мій погляд, звинувачення пацієнтки у втраті вагітності. Неблагополучно закінчуються близько 30% вагітностей, і кожен такий випадок - величезний стрес для жінки і її сім'ї. У цій ситуації головне завдання лікаря - допомогти пережити втрату і налаштуватися на вагітність в майбутньому. У Росії ж я зустрічаюся з ситуаціями, де лікар усіма силами намагається з'ясувати, чим жінка могла спровокувати переривання вагітності, щоб заявити: "Ну звичайно! А ви як хотіли?" Як причини називаються секс, спорт, стрес, авіапереліт, гаряча ванна - що завгодно, що насправді не призводить до переривання вагітності. На жаль, багато перенесли викидень залякані настільки, що в наступну вагітність відмовляють собі у всіх радощах життя.
Це далеко не все, з чим мені доводиться стикатися на прийомі і після чого потрібно довго втішати пацієнтку; такі ситуації зустрічаються буквально кожен день. "Завдяки" таким діям лікарів частина моїх консультацій - це тривалі розмови з пацієнткою, спрямовані на те, щоб пояснити їй, що у неї все добре, вона не важко хвора, а з моральним обличчям (її і партнера) теж все в порядку. Приємно, коли на таких консультаціях присутній і партнер - тоді можна заспокоїти і "виправдати" двох.
Я вважаю, що увійти в довірчий контакт з пацієнтом так само важливо, як поставити діагноз і призначити лікування. Якщо контакту немає - людина не все вам розповість (і тоді ви ризикуєте поставити невірний діагноз) або з недовірою і абияк поставиться до призначень (і тоді не допоможе лікування).
У нашому колективі є лікарі різного віку, більшість пройшли ще стару школу, і їх буває непросто навчити тому, що з пацієнтами важливо не тільки розмовляти і пояснювати їм свої дії і призначення (що вже прорив для багатьох дорослих колег), але і шукати до кожного індивідуальний підхід. З кимось потрібно спілкуватися по-дружньому, хтось краще сприймає напутній тон. Якщо не знайти цей ключ - пацієнт може просто не почути і не так зрозуміти ваші пояснення.
Ну і звичайно, ні в якому разі не можна залякувати пацієнтів і говорити їм, що якщо вони не будуть вас слухати, трапиться щось страшне. По-перше, ніхто не знає цього напевно. По-друге, залякуючи пацієнта, ви провокуєте захисну реакцію і змушуєте його нервувати, боятися і намагатися взагалі не думати про проблему. Я думаю, не варто вимовляти і фрази на кшталт "давайте спробуємо таке-то лікування". Якщо навіть лікар сумнівається в успіху, навіщо взагалі починати? Звичайно, нічого гарантувати пацієнту ми не можемо, але фрази на кшталт "все повинно вийти" і "будемо намагатися" звучать набагато оптимістичніше.
Мені пощастило отримати медичну освіту відразу двох шкіл: класичної європейської та традиційної східної. Відносини "лікар - пацієнт" в них сильно відрізняються. У медвузі, звичайно, є предмет "лікарська етика", але він швидше стосується того, як повідомити людині про термінальній стадії хвороби і питань, схожих з цим. Контакту з пацієнтом там не вчать, хоча це дуже важливо.
Східна ж медицина грунтується на розумінні того, що пацієнт приходить до лікаря, тому що він страждає, йому некомфортно. Страждаючі люди можуть бути примхливі, грубі, уперті, але вони такі, тому що їм потрібна допомога, і наше завдання - почути їх, щоб зуміти допомогти. Саме тому тибетські лікарі грають роль когось на зразок наставника і часто стають докторами для всієї родини.
Східний підхід дуже допомагає мені і колегам, тому що в нетрадиційні клініки на кшталт нашої часто звертаються люди, які перепробували всі консервативні методи. Такі пацієнти закриті, недовірливі, не хочуть співпрацювати, спілкуються з позиції: "Ну-ка, спробуй мене вилікувати. Подивимося, як і у тебе не вийде". Інший поширений тип - люди, які самі поставили собі діагноз по інтернету. Я всіма руками за допитливість, але часто симптоми бувають наслідком абсолютно інших причин, ніж ті, про які думає людина. З такими пацієнтами важливо не сперечатися і не переконувати їх: вони прийшли не за вашою порадою, а за підтвердженням своїх здогадок. Якщо дати людині виговоритися і просто зробити вірні призначення, делікатно переконавши спробувати, то на наступному прийомі він буде більш відкритий, тому що побачить результат.
Взагалі я хочу сказати, що в стосунках "лікар - пацієнт" нам ще належить великий шлях назустріч один одному. Лікарям важливо вчитися розмовляти з пацієнтами, встановлювати з ними контакт і пояснювати свої дії, а пацієнтам теж важливо вміти розмовляти з лікарями. У нашій країні до лікарів ходити не люблять і ставляться до них з обережністю, а вже зібрати коректний анамнез часто майже неможливо: людина просто не вважає важливими ті чи інші симптоми. Вирішити обидві проблеми, мені здається, може тільки просвітництво. І цей матеріал - відмінний початок розмови про його важливість.
На жаль, тема ятрогении(Погіршення стану, спровоковане медичним працівником. - Прим. Ред.) через некоректне, грубого і неемпатічного поведінки російських лікарів залишається вкрай актуальною. Чомусь неймовірно живуча ідея, що якщо лікар знає "матчасть", тобто компетентний в медичних питаннях, то вести себе він може як завгодно. Неначе психологічна частина взаємодії з пацієнтом в професіоналізм зовсім не входить.
Цю ідею підтримує і сама медична система, і пацієнти - ще б пак, треба ж якось відпрацьовувати травматичний досвід. А в тому, що він травматичний, сумніватися не доводиться. Тисячі людей, переживши єдину зустріч з вітчизняною медициною, починають відчайдушно уникати повторних. Вони бояться лікарів і терплять симптоми, навіть якщо все вже серйозно. Багато з них потребують психотерапевтичної допомоги, оскільки у них розвивається весь набір симптомів посттравматичного стресового розладу - особливо це стосується жінок, яких травмує манера спілкування акушерів і гінекологів.
Коли я писала брошуру "Медична система Росії і як в ній уціліти", то спочатку робила опитування на платформі LiveJournal про особистий досвід людей. Кількість відгуків і їх зміст перевищило всі можливі очікування. Але ж це тільки верхівка айсберга - ті, хто може про це говорити. Загалом, ситуація відверто плачевна і досить безнадійна для пацієнтів, поки лікарів так і продовжують навчати в тій же моделі.
Проблема навичок спілкування з пацієнтами існує скрізь, і немає такої країни, яка могла б заявити, що вона вирішена повністю - адже мова йде про спілкування живих людей, а не роботів, і людський фактор завжди може призводити до відхилень від бажаного стандарту. Спілкування принципово впливає на якість медичної допомоги. Зараз це почали усвідомлювати і у нас - буквально в останні рік-два це визнали і на державному рівні, стали прийматися важливі рішення; правда, поки не ясно, до чого вони призведуть.
Зокрема, планується, що акредитація лікарів - в найближчі роки це торкнеться випускників, а потім і всіх рівнів перепідготовки - включатиме оцінку навичок спілкування. Університети розуміють, що навчати доведеться, адже студенти не можуть йти на іспит, до якого вони не готові. Але тут постає питання ресурсів, в тому числі навчальних годин і викладацьких ставок. Загалом, це такий дуже відповідальний момент, і напевно буде допущено багато помилок - хотілося б, щоб вони виявилися виправними.
Я никогда не планировала преподавать, собиралась быть практикующим врачом, и меня всегда интересовала паллиативная медицина. Когда я работала в Первом московском хосписе, мне повезло получить финансирование фонда "Подари жизнь" - и я уехала в Кардиффский университет на два года. Я училась паллиативной медицине и тогда глубже познакомилась с дисциплиной навыков коммуникации; мне очень понравился формат обучения. Потом в какой-то момент я участвовала в развитии команды, помогающей людям с боковым амиотрофическим склерозом, и при обсуждении навыков общения поняла, что не знаю, как передать свои знания.
Тоді я стала шукати курси для викладачів, "тренінги тренерів", і знайшла Європейську асоціацію з комунікації в галузі охорони здоров'я (EACH). Я пройшла стажування цієї організації в Кембриджі, бачила, як вони навчають студентів, і продовжую активно з ними працювати. Близько чотирьох років тому я вирішила почати застосовувати їх методику - і тоді з'явилася школа. Навчання будується на роботі з так званими симулювати пацієнтами - це актори, які грають пацієнтів. Мені дуже допомогла Беверлі Дін - актриса, яка працює симульованої пацієнткою в Кембриджі. Їй була цікава Росія, і ми затіяли проект: зібрали зацікавлених людей через фейсбук, провели кастинг і вона два повних дні їх навчала.
Сьогодні у нас працює три абсолютно професійних, перевірених EACH, симульованих пацієнта. Це дуже складна робота: людині доводиться виконувати безліч завдань одночасно. По-перше, вони відтворюють максимально близьку до життя ситуацію: можуть соромитися, побоюються перебити лікаря, говорять про те, про що говорити легше. По-друге, вони повинні постійно відслідковувати свої відчуття, щоб потім дати зворотний зв'язок, відповісти на запитання на кшталт "що ви відчували в момент, коли лікар сказав ..." Нарешті, симулювати пацієнт повинен вміти швидко виходити з напруження емоцій і давати зворотний зв'язок доброзичливо, спокійно і простою мовою. Зараз медичні вузи просять нас записати який-небудь відеоролик, щоб дати зрозуміти їх керівництву, наскільки важка робота симулювати пацієнта - багатьом здається, що це справа, з яким впорається будь-який студент.
Нам точно є куди розвиватися. У тій же Англії студенти протягом трьох-чотирьох років регулярно навчаються навичкам спілкування, а потім здають іспит. У нас в школі поки є короткі курси - два робочих дня, і навчання пройшли близько двохсот чоловік. Більшість з них приїжджали вчитися за свій рахунок, в тому числі з інших міст, і тільки в останні місяці з'явилися лікарі, за яких платить роботодавець. Звичайно, було б здорово, якби на навчання навичкам спілкування виділялися якісь гранти або стипендії; в деяких країнах лікарі отримують певну суму на навчання і самі вирішують, на що саме її витратити. У нас великі плани: скоро в перекладі на російську вийде важливий підручник з навичок спілкування, буде онлайн-посібник з ілюстрацією цих навичок на відео. Ми хочемо створити більш тривалі програми, в тому числі річні або дворічні, окремо для студентів і для практикуючих лікарів, і плануємо тісно співпрацювати з фондами, тому що багато хто не може собі дозволити навчання.
фотографії:Ocskay Mark - stock.adobe.com, 1stdibs