Туберкульоз в Росії: Хвороба, про яку не говорять

Хворіти в Росії не тільки страшно, але часом і соромно - ряд діагнозів оточений стигмою такої сили, що викликає в оточуючих, включаючи і деяких лікарів, суміш жаху і презирства. І якщо про одне з таких захворювань - ВІЛ - поступово починають говорити більш людяно і менш антинауково, то про туберкульоз, здається, не говорять зовсім. Смертельна сухоти з класики російської літератури, хвороба бездомних і ув'язнених - ось приблизно все, що про нього прийнято знати. Мало хто підозрює, що в 2016 році це буквально може трапитися з кожним: дрімає формою захворювання в світі заражений кожен третій, а в Росії - практично кожен перший. Ніна Назарова поговорила з людьми, які перенесли захворювання, і лікарями про те, як лікують від туберкульозу в Росії, а також розібралася в масштабах і причини проблеми.

втома

Зі свого третього курсу Ксенії Щеніной запам'яталося переважно почуття нескінченної втоми і постійної провини за неї: "Втома, втома, втома, вставати вранці важко, відчуття, що я ні з чим не справляюся і все з рук валиться". Йшов 2008 рік, Ксюші було двадцять років. Вона приїхала в Москву з Хабаровська, вчилася в Інституті журналістики та літературної творчості і вела студентське життя в її класично-романтичному ізвод: концерти "Білій гвардії", любов, зустрічі з друзями в, перші публікації в Time Out і на "Звуках.ру" .

До лікарів не ходила - ніяких інших симптомів не було, тому свій стан Ксюша списувала на власний характер і весь час лаяла себе: "Ось же я лінива". До лікарів дісталася, тільки коли приїхала додому на літні канікули і ближче до від'їзду вирішила обстежитися в рідній районній поліклініці на рік вперед. Терапевт видала направлення на аналізи, відправила до кардіолога і на флюорографію.

Але коли прийшов час отримувати в реєстратурі результати флюорографії, Ксюші їх чомусь не дали і відправили до лікаря. У кабінеті відбувся такий діалог:

- Яка, кажеш, прізвище? А-а, так це ви!

- У сенсі, я?

- Прийшли нарешті? І де вас носило два роки?

- Що?

Швидко з'ясувалося, що, коли Ксюша в 2006 році після першого курсу приїжджала на літо додому і в рамках чергового походу по лікарях зробила флюорографію, а потім полетіла назад вчитися, чи не забравши результати, на знімку вже були очевидні характерні для туберкульозу зміни. На резонне питання, чому ніяк про це не повідомили, лікар відповіла, що ніби як дзвонили додому. Дійсно, пригадала мама, за пару місяців до того дзвонили з поліклініки і сказали: "У вашої дочки щось там з легкими, нехай, коли буде в Хабаровську, зайде". Мама в точності передала послання Ксюші: "Щось там з легкими, приїдеш на канікулах додому, зайди".

Йшов кінець серпня, були куплені зворотні квитки в Москву, через тиждень починався четвертий курс. Терапевт оголосила: "Якщо пощастить, укладетеся в рік. Завтра з ранку з талончиком до пульмонолога". - "У мене вранці справи, можна я пізніше прийду?" - "У тебе легкі розкладаються, які справи ?!" Тут Ксюша тихо простягнула "А-а-ааа" і вийшла. "Ніяких брошур, ніяких пояснень, лікується це або не лікується, до чого мені готуватися, що це за хвороба великих російських письменників".

"Дрімає" туберкульозної бактерією, за даними ВООЗ, інфікована третина населення планети. Російські лікарі називають цифру куди більш вражаючу - носіями палички Коха є від 70% до 99% жителів країни. Але, незважаючи на разючий контраст в цифрах, різниця до пори до часу невелика: людина захворює, тільки якщо бактерії переходять в активну стадію - це може статися, коли різко падає імунітет. Поки імунітет в порядку, людина, навіть будучи носієм бактерій, здоровий і не здатний заразити оточуючих.

Від туберкульозу вмирають. Але вмирають, якщо хвороба запущена або людина з якихось причин не лікується - вчасно помічений туберкульоз практично стовідсотково виліковний. Погані новини полягають в тому, що якщо онкологія і ВІЛ хоча б частково на слуху і про необхідність профілактики і регулярних тестів нагадують і активісти, і ЗМІ, туберкульозу в нинішньому інформаційному полі практично немає, а значить, і помітити його на ранніх стадіях негаразд- то просто. Крім "великих російських письменників" хвороба асоціюється з "сухотними панянками", а також з маргінальними і декласованими елементами - наприклад, бездомними або ув'язненими.

"У мами був шок, коли вона почула мій діагноз - адже є ж стереотип, що це хвороба алкоголіків, наркоманів і неблагополучних сімей"

Мало хто знає, що хворіють частіше за все люди у віці 18-44 року, а пік припадає на 25-34 роки серед жінок і 35-44 роки серед чоловіків. Коли Маші в вісімнадцять років після довгого лікування від пневмонії поставили діагноз "туберкульоз", її сім'ї настільки було складно в це повірити, що разом з матір'ю вона поїхала в Москву в Центральний НДІ туберкульозу на Яузі - за підтвердженням. Ім'я "Маша" несправжнє. Акаунти у "ВКонтакте" і в скайпі, через які ми спілкуємося, - теж, зареєстровані вони на вигадане ім'я. Розмова йде без відео та будь-яких особистих подробиць - дівчина не називає навіть своє рідне місто. Початок хвороби у Маші схоже на історію Ксенії: "Місяців чотири я відчувала себе слабкіше звичайного, але списувала на те, що зима, що я півроку тому вийшла на роботу, ось і втомлююся з незвички. Була довга застуда, думала навесні попити вітамінчики. З подружками розмовляла, ті у відповідь: "Ой, я теж втомлююся" ".

Маша давно здорова, вона вступила до університету і вийшла заміж, але про кілька років, проведених в тубдиспансері, не знає ніхто з її нинішнього оточення, за винятком батьків і чоловіка - соціальна стигма туберкульозу така, що розповідати страшно і соромно. "У мами був шок, коли вона почула мій діагноз - адже є ж стереотип, що це хвороба алкоголіків, наркоманів і неблагополучних сімей. А у нас вдалий інтелігентний будинок, власний бізнес. Звідки?" Тільки захворівши, Маша не робила з цього секрету, але, поспілкувавшись з людьми в лікарні, дуже злякалася: "Від однієї дівчини навіть брат відвернувся: не дзвони, що не пиши мені більше - до такої міри".

А головне, уявлення про симптоми хвороби залишилися там же, на рівні романів Тургенєва, Достоєвського і Лідії Чарской. Але знайомі по класичній літературі симптоми на зразок кривавої мокротиння з'являються на пізніх стадіях. На ділі ознаки у туберкульозу наступні. Хронічна втома, дратівливість, пітливість, незначно підвищується температура - до 37,2-37,5, при цьому її легко переносити на ногах: ознобу не буває. І ніякого кривавого кашлю. А часто навіть самого звичайного кашлю. У більшості випадків людям з початковою стадією туберкульозу просто не приходить в голову, що з ними відбувається щось ненормальне: бажання поспати, зниження працездатності, розмови "треба б у відпустку", "щось я втомився" списуються на напруженість сучасного життя. Серед пацієнтів тубдиспансерів ходить жарт: "Якщо вам здалося, що близька людина раптом став вести себе як останній м ..., надішліть його на флюорографію, можливо, у нього туберкульоз".

"Мовчки і жорстко"

У Росії туберкульоз офіційно визнаний хворобою "соціально значущої" - це означає, що лікують його в обов'язковому порядку і безкоштовно. Проходить все в спеціалізованих установах - туберкульозних диспансерах: лікарі призначають аналізи і лікування і прикріплюють до стаціонару.

Туберкульозний диспансер в Хабаровську, в який потрапила Ксюша, виглядав в точності як демотиватори про стан російської медицини: палата на сім ліжок, іржаві труби і спинки ліжок, протертий до бетону лінолеум. Таргани повзали по книгам і в самому прямому сенсі слова падали на голову.

Але куди сильніше побутових умов Ксюші запам'яталося почуття розгубленості перших тижнів. Питань було нескінченну кількість: що говорить той чи інший аналіз, ніж її діагноз відрізняється від схожого у сусідки по палаті, навіщо потрібна ось ця процедура, як влаштовано лікування і що буде. При цьому на всі питання медперсонал відповідав приблизно так:

- А побічні ефекти у таблеток є?

- А ви думали, в казку потрапили? У нас тут не цукерки.

Атмосфера була гнітючою, сусідки по палаті переказували пристрасті-ужасть і лякали один одного операціями: "Ходила байка, що після операції все обов'язково вмирають, ніхто довше п'яти років не живе".

Туберкульоз лікують хіміотерапією - антибіотиками. Найкращий варіант, на який можна розраховувати, - це шість місяців. Два місяці посилений режим антибіотиків, чотири - підтримує. Це якщо хвороба відловили на самому початку розвитку. Лікування найчастіше йде в стаціонарі - по годинах вишиковується черга до медсестри, і все під наглядом п'ють таблетки: "Такого параду більше ніде не побачиш: стоять в ряд двадцять чоловік, закидають і п'ють, закидають і п'ють". Таблеток набирається значна гірка: в залежності від форми хвороби їх приймають від 12 до 22 штук в день - за чотири місяці у Ксюши набігло 1320 випитих "коліс". Найстрашніше, що може зробити людина, яка хворіє на туберкульоз, - влаштувати навіть мінімальний пропуск в лікуванні: стійкість до антибіотиків розвивається дуже швидко і туберкульоз з чутливою до ліків форми легко мутує в стадію "множинної лікарської стійкості". Такий туберкульоз теж лікується, але препарати, що вимагаються для його лікування, менш доступні і більш токсична для організму. За наказом МОЗ лікування лікарсько-стійких форм туберкульозу строго контрольовано, аж до того, що медсестра має право попросити пацієнта відкрити рот і витягнути мову на підтвердження того, що таблетки він дійсно проковтнув. Така строгість пов'язана з тим, що при цьому типі туберкульозу іншим людям можуть передаватися бактерії, вже стійкі до антибіотиків.

Заразність, або, кажучи медичною мовою, епідеміологічна небезпека туберкульозу, при цьому ніяк з лікарською стійкістю не пов'язана, а залежить від обсягу ураження легеневої тканини і доступу цих пошкоджених мас до бронхів. У побуті це називається відкритою або закритою формою, у лікарів - бактеріовиділенням; воно буває мізерним, помірним і рясним. Пацієнти з активним бактеріовиділенням підлягають обов'язковій ізоляції в диспансерах, а всі інші - ні, і немає ніяких підстав від них шарахатися: контакт з людиною із закритою формою туберкульозу за умови стабільного імунітету нічим не небезпечний.

Якщо хтось норовив втекти додому, лікуючий лікар викликала людини до себе в кабінет і діставала величезну теку з картами недавно померлих пацієнтів

Якщо туберкульозний процес не розсмоктується до кінця, залишкові зміни прибирають операцією. Це відбувається приблизно в половині випадків і служить гарантією повного лікування - людина після операції нічим не відрізняється від людей, з туберкульозом ніколи не стикалися.

Для більшості пацієнтів психологічно найскладніше - змиритися з тим, що лікування може тривати дуже повільно і ускладнюватися рецидивами. "Мене виписали через півроку, - розповідає Маша. - У мене тоді була любов, хотілося забути диспансер як страшний сон. А нервувала я дуже сильно - переживання юної закоханої дівчинки - і в вересні стала себе знову погано почувати, трапився рецидив. У мене такий страх: знову треба лежати в лікарні, знову больнючіе процедури, в загальному, нікуди не поїду. Стала шукати альтернативні методи лікування: масаж, гімнастика цигун - готова була повірити у що завгодно. у підсумку через три місяці мене, зеленого кольору, привезли в лікарню , і лікарі сказали, ч то процес пішов на друге легке, тепер потрібна операція. Дуже злилися на мене, що затягла ".

Роз'яснювальна робота і переконання пацієнтів в необхідності продовжувати лікування за фактом лягає на плечі лікарів. Лікуючий лікар у відділенні хабаровського диспансеру, де лежала Ксюша, в таких випадках діяла "мовчки і жорстко": якщо хтось норовив втекти додому або пропускав прийом препаратів, вона викликала людини до себе в кабінет і діставала величезну теку з картами недавно померлих пацієнтів - окремо в ній були зібрані молоді жінки молодше тридцяти років. Тактика, як правило, спрацьовувала, але тільки збільшувала панували в відділенні страх і розгубленість.

Що роблять люди в XXI столітті, коли відчувають нестачу інформації? Шукають її в інтернеті. Тлумачних і зрозумілих неспеціалісту статей не було, але в цілому Ксенія склала деяке уявлення про те, що з нею відбувається. Тому, коли після двох місяців лікування лікар раптом оголосила, що необхідно йти на операцію, вона запротестувала - їй здалося, що медики з байдужості просто хочуть від неї позбутися: "Я читала в інтернеті, що раз одні таблетки не допомагають, призначають інші. Ну так само написано! Тонкощів не тямиш. Думала, вона призначить якісь ще таблетки, які повинні допомогти. Вони ж не пояснюють нічого ". До того ж по відділенню ходили моторошні чутки, що хірургам за кожного прооперованого доплачують. Сказала татові: ображають. Папа приїхав розбиратися. Лікар знизала плечима і продовжила курс антибіотиків на два місяці. Недовіра лікаря Ксенія згадує зараз як саму фатальну помилку в своєму житті. За два місяці розпади в її легенях збільшилися в три рази. Була потрібна вже не одна операція, а дві. В той момент Ксюші стало по-справжньому страшно.

Про операції Ксюша говорить збентеженою скоромовкою: "Пятірёберная торакопластіка і резекція", - поглядаючи за моєю реакцією - не злякався я?

Це означає: видалили фрагменти п'яти ребер і відрізали частину легені.

2016 рік

В абсолютних цифрах, за даними Росспоживнагляду, в 2015 році в Росії було зареєстровано 77 тисяч нових випадків хвороби, в 2014 - 78 тисяч. Вважаються саме тільки що виявлені випадки: якщо людині поставили діагноз в попередньому році, в статистику він вже не потрапляє, навіть якщо продовжує хворіти, тому в реальності людей, які борються з туберкульозом, в кілька разів більше. Найвища захворюваність - на Далекому Сході, в Сибіру і на Уралі. Але статистика ця обнадійлива: зараз в Росії з туберкульозом справи йдуть значно краще, ніж в середині 2000-х років, коли в рік ставилося до 120 тисяч нових діагнозів. За останні п'ять років було введено в обіг тест, що дозволяє за дві години з'ясувати, яка саме у людини форма туберкульозу, чутлива до ліків або резистентна до них, - а значить, куди швидше можна підібрати необхідне лікування. Нові режими хіміотерапії значно посилили ефективність одужання лікарсько стійкого контингенту. Одним словом, ситуація повільно, але поліпшувалася. Аж до початку 2016 року.

Основний фактор розвитку туберкульозу (якщо мова не йде про контакт з хворим з відкритою формою) - ослаблений імунітет. Впасти імунітет може з різних причин: через сильного стресу (розлучення, переїзд, звільнення з роботи або вступ до університету), через дієт або безглуздого харчування, через хронічне недосипання, переробок, алкоголю. Але є як мінімум один стан, коли імунна система падає гарантовано, - це ВІЛ. За даними ВООЗ, ймовірність розвитку туберкульозу у людей з ВІЛ в 20-30 разів перевищує аналогічний показник серед неінфікованих людей.

За даними ВООЗ, ймовірність розвитку туберкульозу у людей з ВІЛ в 20-30 разів перевищує аналогічний показник серед неінфікованих людей

У липні 2016 року ООН визнала Росію епіцентром світової епідемії ВІЛ. Одночасно російським регіонам до 30% скоротили фінансування препаратів для ВІЛ-інфікованих. Заступник директора з медичної частини одного з туберкульозних диспансерів Кемеровської області Марина М. (прізвище не вказана з причин, пояснений нижче) розповідає про те, що за останні півроку стався виключно різкий стрибок захворюваності на туберкульоз як раз серед ВІЛ-позитивних людей.

Проблема насамперед спровокована дефіцитом антиретровірусної терапії на початку 2016 року - зв'язок простежується чітко. У регіонах не вистачає грошей на закупівлю препаратів, плюс в рамках імпортозаміщення стали давати препарати російського виробництва: "У пацієнтів з тяжкою стадією ВІЛ-інфекції, які раніше нормально приймали терапію, зараз настільки токсичні реакції на російські препарати, що доводиться скасовувати і протитуберкульозну терапію - люди виявляються нездатні сприймати будь-які види таблеток ". Без придушення ВІЛ-інфекції туберкульоз вилікувати практично неможливо, але зробити ні Марина, ні її колеги рівним рахунком нічого не можуть - проблема не вирішується на рівні протитуберкульозних служб: "Мабуть, в СНІД-центрах є дефіцит з препаратами, і це велика проблема, на яку ми не можемо вплинути. Так що у нас просто біда ". Про проблеми в комунікації "пацієнт - СНІД-центр - туберкульозний стаціонар" говорять і інші експерти в області коінфекції ВІЛ і туберкульозу.

Для людей з ВІЛ-асоційованим туберкульозом необхідні спеціалізовані клініки і відділення, але не дивлячись на накази МОЗ, за межами Москви і Петербурга їх практично немає. В идеале всем ВИЧ-инфицированным с определённого момента необходимо принимать профилактические препараты, чтобы предотвратить развитие туберкулёза. Но не все принимают профилактику, не все состоят на учёте, не все в принципе знают об этом - информации нет.

Истории людей

Подготовку к хирургии, сами операции и реабилитацию, затянувшуюся на полтора года, Ксения помнит как в тумане: "Мне было двадцать, а потом стало двадцать три". При операции повредили нерв в правой руке. Дикие боли, два месяца не дававшие спать, временная степень инвалидности. Возвращение в обычный мир она отсчитывает с поездки на Алтай в санаторий: "Как будто из ссылки попала в жизнь: пять дней ехала на поезде по степи и читала „Игру престолов“".

Дуже рано, ще тільки потрапивши в тубдиспансер, Ксюша з подивом усвідомила, що вона була там не тільки єдиною студенткою з Москви, але і єдиною жителькою Хабаровська - її сусідки зібралися з усього краю, а заодно з Амурської і Єврейської автономної областей: "Люди міркували про матерії, абсолютно мені чужих: що подорожчав корм для корів і як краще точити коси ". Сусідкою по ліжку в хірургічному відділенні була жінка з Приамурського народу ульчі - їх в світі залишилося менше трьох тисяч осіб: "Дуже тиха, спокійна-спокійна. Вона була з тайги, куди добратися можна лише протягом одного сезону і за великі гроші, і тому так і прожила цілий рік в палаті на десять чоловік. у нас розмови були, як в японському кіно. якось раз на мене дивно подіяло знеболююче, і я зловила бед тріп - гіпертонус м'язів, жутчайшая паніка, я крізь сльози питала, як вона погодилася на другу операцію. "Мені е ть, заради чого терпіти ". І я подумала: які всі люди різні. І її історію мені захотілося зберегти".

Записувати чужі історії, нехай і уривками, Ксенія почала майже відразу. У неї були проблеми з прийняттям власних емоцій під час хвороби: "Людина, яка хворіє, перетворюється в мудака. Повна. Люди просто не знають, як з тобою розмовляти. Я не виносила, коли мене жаліли, - відразу йшла злість у відповідь. Тоді одна моя подруга вирішила робити вигляд, що нічого не відбувається, що в наших відносинах нічого не змінилося. А у мене у відповідь знову лють - як нічого не змінилося ?! Я ж вмираю! " І, немов за контрастом, тим наполегливіше вона цікавилася емоціями та історіями інших. Коли-небудь потім, мріялося їй, вона напише книгу а-ля Світлана Алексієвич і назве її "Туберкульоз. Історії людей".

А потім Ксенія одужала остаточно і знову стала смішливої кучерявою дівчиною - хіба що з твердим наміром змінити світ на краще. Повернулася до Москви в 2011 році, відновилася на журфаку. Написала диплом "Туберкульоз - соціальна хвороба?" про те, як захворювання зображують в ЗМІ. Завела один блог, потім другий. Паралельно писала в усі організації, так або інакше пов'язані з туберкульозом: "Здрастуйте, я дуже хочу що-небудь робити, використовуйте мене як-небудь". У 2013 році Ксюші запропонували стати адміністратором напівпокинутий тематичної групи у "ВКонтакте". Насамперед вона змінила стару назву, звучала як "Туберкульоз-мікроубійца", на "Туберкульоз: підтримка і відповіді" (//vk.com/hopetb) і додала слоган "Вболівати - на соромно!".

Ксюші двадцять вісім. За три роки вона створила підтримує спільнота для людей з діагнозом, якого в свідомості обивателя як ніби немає

Там Ксенія вирішила налагодити все, чого їй самій не вистачало під час лікування: можливість довірчого спілкування і коментарі вже вилікувалися людей, здатних підтримати і поділитися досвідом. Корисні посилання на форуми і база даних лікарів. Спочатку доводилося відповідати за всіх - доходило до курйозів: "Бувало, їду в метро, а мені в особисті повідомлення в паніці пише абсолютно незнайома людина, тільки що дізнався діагноз. А я ж не психолог! Але я придумала формулу:" Все нормально, організм адаптується. протягом двох тижнів паніка, швидше за все, відбудеться Всеукраїнський фестиваль ". Термін я, звичайно, зі стелі взяла. Але коли людина чує, що його реакція нормальна, часто його дійсно через два тижні відпускає".

Зараз в групі консультують два лікаря-фтизіатра, дитячий фтизіатр, юрист (відповідає на питання людей, яких змушують вийти з недолікований туберкульоз на роботу або намагаються звільнити після одужання) і навіть психолог, теж перенесла туберкульоз. Є брошура з популярними питаннями і відповідями. Групу Ксенія перевіряє щодня, якщо питання стандартні, відповідає сама, якщо щось серйозне або термінове - пише смс лікарів з проханням оперативно відгукнутися.

Це дивовижний світ, де анонімна добра половина учасників. Навіть лікар-фтизіатр Марина М. консультує під вигаданим ім'ям - за її словами, для того щоб давати об'єктивну оцінку роботі колег: "Буває, що я критикую неправильні призначення або ігнорування проблем пацієнтів і не хочу, щоб мені на роботу потім хтось з претензіями дзвонив ". Марина, як і Ксенія, перенесла туберкульоз сама і витрачає свій час добровільно і безкоштовно: "Кому-то потрібно почути другу думку, когось направити в НДІ, кого-то відговорити від нетрадиційних способів лікування. Хтось взагалі пише з сіл, де один фельдшер на сотні кілометрів і не можна кваліфіковану допомогу отримати ".

У групі числиться всього тисяча учасників, але читають її кожен місяць більше двадцять тисяч чоловік з Росії, України і Туркменістану. Всі ці люди бояться не тільки писати в групу під своїм ім'ям, а й просто додати сторінку в обране: бояться, що їх друзі та близькі запанікують від самого слова "туберкульоз".

І в якийсь момент у Ксенії в голові все склалося: потрібно створити окремий гарний сайт, де будуть зібрані і реальні історії людей, і всеосяжна медична інформація. Так, щоб кожну рубрику представляв жива людина: "Привіт, мене звуть Міша / Саша / Паша, за професією я той-то, я страждав на таку-то формою туберкульозу і все про це знаю", - і можна було прочитати його історію одужання. Так, щоб далі йшов медичний розділ, який представляє герой. Так, щоб інформація була перевіреної і викладена доступною мовою. Так, щоб можна було поставити запитання і отримати кваліфіковану відповідь. Є тільки одна проблема - для того щоб зробити такий сайт, потрібні гроші, час і сили. Або як мінімум гроші. А їх, загалом, немає.

Ксюші двадцять вісім. За три роки вона паралельно з магістратурою, роботою та приватним життям створила повноцінне підтримує спільнота для людей з діагнозом, якого в свідомості обивателя як ніби немає. Ксюша захоплена і відкрита (крім іншого, вона заробляє на життя розшифровкою інтерв'ю для різних видань - і перше питання, яке вона поставила під час знайомства, звучав так: "Я стільки раз чула ваш голос, що ви мені здаєтеся рідною людиною, можна я вас обійму? "). Вона легко ніяковіє. Вона болісно вимоглива до самої себе. Вона називає себе емоційним наркоманом: "Я дуже багато можу зробити, якщо отримую зворотний зв'язок". Ксюша дуже хоче зробити так, щоб про туберкульоз в Росії знали всі, ніхто його не боявся і все отримували кваліфіковану допомогу і підтримку. І вона дуже засмучується, що це поки не вийшло: "Іноді я думаю: раптом вся справа в тому, що просто це я лінива?"

фотографії: Shawn Hempel - stock.adobe.com, Pakhnyushchyy - stock.adobe.com, trotzolga - stock.adobe.com, aleoks - stock.adobe.com, Deymos.HR - stock.adobe.com, primkulov - stock.adobe.com