Піддослідний кролик: Ризикують учасники клінічних досліджень
Ми багато говоримо про доказову медицину, Побудованої на результатах клінічних досліджень - але мало хто розуміє, як проводяться ці дослідження і що вони означають для самих учасників. Одним представляється футуристична лабораторія з безліччю датчиків, іншим здається, що дослідження неетичні або небезпечні, адже можна отримати плацебо замість ліків від раку. Розповідаємо, які механізми захищають пацієнтів клінічних досліджень і чому люди йдуть на участь в них.
Хто і навіщо проводить дослідження
Великі дослідження ліків найчастіше проводяться фармацевтичними компаніями, які їх створюють, - це обов'язково, адже без вивчення ефективності та безпеки ніхто не дозволить зареєструвати препарат. З моменту створення нової молекули до успішної реєстрації проходить близько п'ятнадцяти років, а на різних етапах відсіюються десятки тисяч інших речовин, які не стануть ліками. Після тривалої роботи в лабораторії починаються доклінічні дослідження - на тварин і "в пробірці", наприклад на культурах клітин. Стандартний набір - вивчення токсичності, впливу на різні органи і тканини, впливу на фертильність, тератогенности, канцерогенності та інших параметрів. Нарешті, після збору достатньої кількості даних компанія починає проводити клінічні дослідження, тобто вивчати, як працює потенційні ліки в організмі людини.
Це хвилюючий для фармкомпанії момент: можна скільки завгодно спиратися на теоретичні дані, але ніхто не знає, як відреагує організм людини на введення нового речовини. Клінічні дослідження першої фази (найраніші, в тому числі first-in-human, найперше у людини) зазвичай проводяться за участю здорових добровольців. На цьому етапі ще не до визначення активності в лікуванні хвороби, мова йде про те, щоб встановити базову безпеку. Дослідження першої фази - єдині, за які учасникам платять. Найчастіше для них відбирають молодих здорових чоловіків - і для деяких з них участь у дослідженнях стає важливим джерелом доходів (мова може йти про суми в 200-300 доларів на добу).
Наступні фази, друга і третя, вже наближені до реального життя. Третя фаза досліджень спрямована на збір даних про ефективність ліків, щоб його можна було нарешті зареєструвати, тому беруть участь в ній пацієнти з конкретними захворюваннями. Якщо мова йде про поширених хворобах зразок астми, число учасників може обчислюватися десятками тисяч в усьому світі. При цьому для участі в дослідженні не потрібно перебувати в спеціальній лабораторії - запропонувати це може лікуючий лікар в звичайній поліклініці чи лікарні; в Росії дослідження проходять в сотнях медичних установ в різних містах.
У 2013 році у мене діагностували рак молочної залози. Зробили операцію, потім чекала хіміотерапія і променева терапія. В онкоцентрі мені запропонували взяти участь у клінічному дослідженні препарату, який розроблявся для зниження побочек хіміотерапії - тобто для того, щоб пацієнтів не рвало, щоб у них не було важкої стомлюваності, жахливого самопочуття. Я погодилася не роздумуючи, і не заради того, щоб спробувати новий препарат: просто розуміла, що в рамках дослідження хіміотерапія буде найкращої якості, з оригінальними препаратами, а не дженериками. В результаті і саме досліджуване ліки мені відмінно підійшло, ефект був хороший. Знаю, що зараз вона зареєстрована і продається.
Як добитися ідеальних умов
У це важко повірити, але навіть якщо дослідження проводиться в сотнях клінік по всьому світу, в країнах, де говорять на різних мовах і часом використовують різні стандарти лікування і діагностики, всі процеси, процедури, реєстрація даних в дослідженні максимально стандартизовані. Для цього в протоколі - головному документі дослідження - описані найтонші деталі; якщо потрібно виміряти тиск і пульс після того, як людина прийняла ліки, то в протоколі буде вказано точний час вимірювання - наприклад, через одну, три або п'ять хвилин. Все це не означає, що не буває порушень - але постійні перевірки дозволяють звести ризик до мінімуму, а при аналізі даних теж враховується ризик помилок.
У клінічних дослідженнях фіксують абсолютно все, що відбувається з пацієнтом - незалежно від того, чи здаються події "побічними ефектами" досліджуваного ліки. Поріз під час гоління можна списати на поспіх, а перелом при падінні на вулиці - на нещасливу випадковість; але якщо все події реєструвати, може з'ясуватися, що порізи стали частими, бо препарат викликає тремтіння рук, а переломи виявляться пов'язані з підвищеною крихкістю кісток.
Саме так було виявлено, що силденафіл (препарат, який зараз застосовується для лікування еректильної дисфункції) допомагає підтримувати ерекцію - цей препарат розробляли для лікування стенокардії. Кардіологічні ефекти виявилися не дуже, але пацієнти так часто розповідали про поліпшення сексуальної функції, що проігнорувати цей факт було не можна. Компанія взялася за розробку силденафілу вже зовсім по іншому профілю - і це стало революцією в фармацевтичному світі, коли всі заговорили про індустрію "ліків способу життя". Схожа історія сталася з міноксіділом: його вивчали у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, коли виявилося, що він стимулює ріст волосся; в результаті препарат зареєстрували для лікування облисіння.
Я вже четвертий рік беру участь у дослідженні препарату для лікування розсіяного склерозу. У якийсь момент моя звичайна терапія перестала діяти, і вибір був таким: або переходити на вітчизняні ліки, яким я не довіряю (і які мало чим відрізняються тих, що я отримувала), або брати участь в клінічному дослідженні препарату нового покоління. Я довіряю своєму лікарю, він все добре пояснив, і я погодилася. Ефект дуже хороший, моє самопочуття покращилося, я активна, граю в теніс. Хочу і далі залишитися на ці ліки, хоча воно напевно буде дуже дорогим(Фармкомпанії часто дають пацієнтам після закінчення дослідження можливість і далі отримувати ліки, поки воно не стане доступним, наприклад, в рамках програми ОМС. - Прим. Ред.).
Етика і дизайн
Мабуть, головні міфи про клінічні дослідження - це "лікар поняття не має, що отримує пацієнт", "можна отримати плацебо замість життєво необхідного препарату", "людина може взагалі не знати, що на ньому щось відчувають". Але насправді це не так - а якщо порушення і відбуваються, то не залишаються прихованими. Ключовий момент будь-якого дослідження - інформовану згоду пацієнта; зазвичай людина отримує багатосторінковий документ, де дослідження описано простими і зрозумілими словами, і може спокійно вивчити його будинку, обговоривши ситуацію з близькими, а потім задати будь-які питання, що залишилися лікаря. До того, як форма згоди підписана, ніякі процедури дослідження проводитися не можуть.
Що стосується лікарів, які не знають, що отримує пацієнт - подвійний сліпий метод і правда має на увазі, що ні учасники, ні дослідники не знають, яка саме терапія проводиться. Але при цьому відомі всі можливі варіанти; їх може бути два або більше, вони можуть включати плацебо, досліджуваний препарат в різних дозах або якісь уже відомі ліки. Заздалегідь відомо, будь ефектів і реакцій з великою ймовірністю можна очікувати. Існують критерії, при досягненні яких лікування можна і потрібно скасувати, а для екстрених ситуацій є можливість дізнатися, що саме застосовувалося у конкретного учасника.
Плацебо використовується далеко не завжди: в ситуаціях, коли існує ефективна зареєстрована терапія, залишити пацієнта без лікування було б просто неетично. Якщо такої терапії не існує, але вже на ранньому етапі вивчення з'ясовується, що новий препарат явно ефективний, хід дослідження можуть змінити, щоб необхідне лікування отримали всі його учасники. Дослідження - це ще й безліч перевірок: постійно контролюється якість зібраних даних, наявність або відсутність порушень, етичність. Якщо з'являються якісь важливі нові дані, про них повідомляють всім дослідникам світу, повідомляючи заодно і комітети з етики. Якщо в дослідження вносяться зміни, про них обов'язково дізнаються пацієнти, які знову повинні дати письмову згоду на подальшу участь (або відмовитися від нього). Вийти з дослідження будь-який учасник може в будь-який момент без пояснення причин.
Користь і шкода
Всі можливі ризики роз'яснюються пацієнтам заздалегідь - в тому числі ризик непередбачених небажаних реакцій, яких раніше ніколи не спостерігали, чи ускладнень начебто синяка або болю після взяття крові з вени. Кожен учасник обов'язково отримує страховку, яка покриє будь завданої шкоди, якщо він виникне. Гроші за участь в дослідженнях не платять (якщо не брати до уваги першу фазу у здорових добровольців), але часто компенсують, наприклад, витрати на транспорт або на їжу під час перебування в клініці.
Іноді ніякої користі особисто для пацієнта не передбачається - і про це теж пишуть у формі інформованої згоди, пропонуючи внести вклад в науку і, можливо, зробити корисну справу для медицини майбутнього. І все ж часто користь очевидна, і не тільки через ефективності нових ліків. Учасникам досліджень дістається підвищену увагу, більш регулярні огляди, аналізи крові і сечі в міжнародних лабораторіях (зразки крові з усієї Європи, включаючи Росію, можуть направляти, наприклад, в Швейцарії або Бельгію).
Де можна пошукати відповідне дослідження
Головна база даних клінічних досліджень по всьому світу - це сайт clinicaltrials.gov, де можна фільтрувати пошук в тому числі за назвами захворювання і країни; проводяться в Росії дослідження також зібрані на сайті clinical-trials.ru. Інші варіанти - сайти великих фармкомпаній, у більшості з яких є русифіковані сторінки і можливість пошуку клінічних досліджень щодо окремих захворювань.
фотографії: pauchi - stock.adobe.com (1, 2)