Гіпердіагностика: Як надмірно ретельний пошук хвороб завдає шкоди
Ми часто говоримо про випадки, коли постановка діагнозу займає багато часу і вимагає зміни декількох лікарів. Протилежна ситуація - тобто гіпердіагностика - не менше проблематична. Через неї у людини виявляють хворобу або стан, які, швидше за все, неможливо проявлятимуть себе протягом життя пацієнта, однак знання про них це життя все одно буде псувати. Це не "помилковий висновок", адже діагноз встановлюється вірно - однак без його постановки в більшості випадків нічого б не змінилося. При цьому спостереження за станом займатиме час пацієнта і медичного персоналу, вимагати грошових витрат і чинити психологічний тиск. Саме тому про гіпердіагностики говорять в негативному ключі: вона приносить більше шкоди, ніж користі.
текст: Євдокія Цвєткова, лікар-ендокринолог, автор телеграм-каналу "Ендоновості"
Занадто багато обстежень
Гіпердіагностика відбувається в першу чергу через те, що у людини виявляють варіації будови організму, які ніколи не заподіють шкоди, відхилення від (умовної) норми, які не прогресують або прогресують дуже повільно, або аномалії, які устранятся самі. Причина парадоксальна - чим вище технічні і лабораторні можливості, ніж більш просунуті методи ми використовуємо, тим більше шанс знайти "щось". Само по собі це добре, тому що допомагає виявляти захворювання на ранніх стадіях. Але просунуті технології здатні завдати шкоди, якщо проводити подібні обстеження без свідчень.
Саме з цієї причини, а не тому що їм "шкода", лікарі не відправляють пацієнтів на дослідження без реального приводу. Завдання лікаря - вирішити, чи потрібен конкретний тест в конкретній ситуації. Щоб нівелювати відмінності в освіті або особисту думку, ці рішення повинні прийматися на основі досліджень, які довели доцільність дослідження в конкретній ситуації. Щоб лікаря кожен раз не шукати все що проводилися по темі дослідження, існують клінічні рекомендації - їх складають групи експертів, вже оцінили всі заслуговують на увагу публікації на цю тему.
У Росії з останнім справи йдуть не дуже добре: для багатьох спеціальностей єдині сучасні рекомендації відсутні, а у застарілих стандартів мало спільного з сучасною доказовою медициною. У грудні 2018 року було нарешті схвалено закон про клінічні рекомендації. Правда, деякі асоціації, наприклад ендокринологічна, публікують такі рекомендації не перший рік - і поки залишається проблема їх простого недотримання.
Бувають ситуації, коли обстеження проводилося за показниками, але завдяки просунутим методам сталася гіпердіагностика і був виявлений "сюрприз", не пов'язаний з причиною проведення тесту. Наприклад, при КТ грудної клітки або черевної порожнини можна випадково виявити маленьку доброякісну пухлину наднирників, що не виявляє себе - її навіть називають інціденталомой.
зайва самостійність
Чим доступніше і різноманітніше методи діагностики, тим більше шансів "щось" знайти - і вище спокуса ними користуватися. З'явилися комерційні лабораторії, для звернення до яких не потрібно направлення лікаря - і, звичайно, незначні відхилення стали виявляти частіше. На жаль, статистики на цю тему немає - невідомо, якій кількості людей не по справі проводилися ті чи інші аналізи і скільки відхилень від норми було при цьому виявлено. Але якщо ви хоч раз в житті здавали кров в платній лабораторії і хвилювалися, отримавши бланк з виділеним червоним параметром, який відрізнявся від "діапазону норми" на одиницю, - можливо, ви теж були жертвою гіпердіагностики.
Щоб подібного не відбувалося, доцільність аналізу варто обговорити з компетентним фахівцем. Не потрібно спокушатися на ПЕТ-КТ (позитронно-емісійну томографію) всього тіла за чверть ціни або покупку глюкометра "для самоконтролю", якщо у вас немає цукрового діабету. Не варто записуватися на платне ультразвукове дослідження щитовидної залози тільки тому, що ви відчули "клубок у горлі". З великою ймовірністю він опиниться проявом зовсім іншого стану (можливо, емоційного стресу), зате в щитовидній залозі можуть виявитися якісь вузлові утворення - а це саме той випадок, коли раннє виявлення не покращує результати лікування.
Згідно з результатами дослідження в Південній Кореї, з 1999 по 2008 рік захворюваність на рак щитовидної залози збільшилася в 6,4 рази. Але незважаючи на більш часте виявлення, смертність від раку щитовидної залози за цей період достовірно не змінилася. При цьому 95% новоутворень були невеликими (менше 20 мм) і виявлялися при ультразвуковому скринінгу. Тобто захворювання стали частіше виявляти на більш ранній стадії, і це ніяк не позначалося на прогнозі: якби його пізніше діагностували і почали лікувати, нічого б не змінилося.
Зміщення меж норми
Причиною гіпердіагностики може бути і зміщення кордонів, що розділяють "норму" і все, що за її межами. Наприклад, проблеми зі сном, смуток або труднощі з концентрацією час від часу бувають у більшості людей. У деяких ці симптоми інтенсивні і виснажливі, але частіше за все вони м'які або швидкоплинні. І якщо перші можуть отримати користь від діагностики і лікування (при безсонні, депресії або синдром дефіциту уваги і гіперактивності), то для других користі може не бути. Зсув норми, при якому будь-який поганий настрій або безсоння підносяться як хвороба, часом стратегія маркетингових кампаній, спрямованих на просування нових ліків або методу лікування.
До чого це призводить і що робити
Гіпердіагностика - шкідлива і дорога проблема. Часто вона призводить до надмірного лікування без показань, а її наслідки можуть бути фізичними, психологічними, соціальними і фінансовими. Мова не тільки про гроші за платні аналізи. Час в лікарні і робота лікарів теж дорого коштують, і іноді вони витрачаються даремно - а могли бути витрачені на людину, в житті якого обстеження і лікування дійсно б щось змінили. Що стосується фізичних і психологічних наслідків, вони в першу чергу стосуються пацієнтів. Самі по собі аналізи і обстеження супроводжуються тими чи іншими ризиками, а якщо захворювання виявлено, підвищується ризик тривожності і депресії. Щоб гіпердіагностики не відбувалося, головне, що може зробити лікар, - це слідувати клінічним рекомендаціям і принципам доказової медицини.
В ідеальному світі було б досить порадити пацієнтам не займатися самолікуванням і самодіагностикою і слідувати порадам лікарів - правда, залишається відкритим питання про те, що далеко не всі лікарі керуються клінічними рекомендаціями. Тому як мінімум не варто соромитися задавати питання про своє здоров'я і про те, для чого потрібен той чи інший аналіз. Якщо від лікаря отримати інформацію не вдається, можна скористатися інтернетом - тільки правильно вибираючи джерела. Можна самим подивитися клінічні рекомендації (вони є у відкритому доступі), почитати медіа про доказову медицину (наприклад, "Тільки запитати" або "Актуальну медицину"), задати питання на форумі або отримати телемедичну консультацію.
Коли потрібен скринінг
Для організаторів охорони здоров'я питання гіпердіагностики стоїть інакше: які дослідження варто використовувати в якості скринінгу і як проводити диспансеризацію, щоб не виявляти зайвого? Для планування скринінгу використовуються складні алгоритми, а обрані тести повинні бути досить чутливі і специфічні. Чутливість - це здатність дати позитивний результат для всіх людей, у яких є захворювання; специфічність - це, навпаки, здатність тесту показати, що всі здорові здорові.
Крім цих параметрів, важливо те, наскільки хвороба поширена в популяції, один і той же скринінг може бути рекомендований не всім. Існують спеціальні калькулятори, які допомагають розрахувати цінність тесту в якості скринінгового. З урахуванням всіх цих даних складаються рекомендації - наприклад, в США їх звели в зручну таблицю з розподілом по віковим групам.
Згідно з американськими рекомендаціями, для всіх дорослих лікарі повинні вимірювати артеріальний тиск, задавати питання про куріння і проводити аналіз крові на ВІЛ-інфекцію. Дуже бажано також оцінювати вживання алкоголю, симптоми депресії і масу тіла. Аналіз на інфекцію вірусом гепатиту С рекомендований для всіх, хто народився з 1945 до 1965 року (і для людей, що входять до груп високого ризику). З 50 років (або з 45 для афроамериканців) потрібно проходити скринінг на рак товстої кишки.
Є рекомендації по скринінгу окремо для жінок: важливо, що на предмет насильства з боку партнера рекомендують перевіряти всіх жінок репродуктивного віку. Цитологічне дослідження для виключення раку шийки матки раз в три роки показано всім жінкам 21-65 років. Скринінг на рак грудей повинен проводитися через кожні два роки, починаючи з 50 років (або частіше у жінок з групи високого ризику). Є декілька відмінних дані, згідно з якими жінкам 45-54 років рекомендується щорічний скринінг, а з 55 років - кожні два роки. Вимірювання щільності кісткової тканини (денситометрія) для виключення остеопорозу, якому частіше схильні жінки, завжди проводиться, якщо за допомогою калькулятора FRAX був виявлений високий ризик, а з 55 років це обстеження бажано для всіх жінок.
Чоловікам рекомендується аналіз на рівень ПСА (простат-специфічний антиген) у віці 40-69 років при високому ризику раку простати - а ось у віці старше 70 років цей тест не доцільний. Всім - і дітям, і дорослим - рекомендується регулярно (раз в 1-4 року) перевіряти гостроту зору. Для дітей і підлітків теж існують подібні таблиці. Всі інші скринінгові тести проводять тільки при наявності факторів ризику. І яким би страшним не здавалося те чи інше захворювання, не варто перевірятися на нього самостійно. Краще обговорити з лікарем, коли це буде доцільно робити (і чи знадобиться взагалі).
Як йдуть справи в Росії
Хороший приклад важливого скринінгу - обстеження новонароджених на наявність вроджених захворювань. Їх перелік в Росії з 2018 року розширився з п'яти до одинадцяти найменувань. Раннє виявлення цих хвороб допомагає уникнути серйозних проблем зі здоров'ям і навіть смерті. З дорослими все набагато складніше: в нашій системі охорони здоров'я не ведуться регістри, завдяки яким вас, наприклад, викличуть в лікарню на КТ для виключення раку легенів, знаючи, що вам від 55 до 77 років, ваш індекс курця не менш 30 пачок-років і ви продовжуєте курити (або кинули не більше п'ятнадцяти років тому). Система просто не має таких даних. Тому потрібно повідомляти важливу інформацію лікаря і залишатися в межах здорового глузду: то, що гіпердіагностика існує, не означає, що потрібно взагалі відмовитися від обстежень.
Найімовірніше, майбутнє за електронними історіями хвороби, превентивним анкетуванням на предмет факторів ризику і автоматизацією цих процесів. Можливо, це буде виглядати так: з домашнього комп'ютера ви заходите в особистий кабінет на сайті єдиної системи охорони здоров'я і відповідаєте на ряд питань. У систему завантажена база клінічних рекомендацій та затверджені скринінгові програми - і після заповнення анкети на екран виводиться інформація, на які дослідження потрібно записатися в цьому році. Якщо ситуація складніша звичайної, то для уточнення даних вам запропонують віддалену консультацію.
фотографії: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com
