"А якщо ембріон вкрадуть?": 12 дурних питань репродуктологу
Медицина не стоїть на місці, і не в останню чергу це стосується і питань лікування безпліддя: процедури екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) перестали бути рідкістю, а пари, які хочуть, але не можуть завести дитину, можуть скористатися донорською спермою, яйцеклітинами і навіть ембріонами. Ми вже розповідали, як і чому роблять ЕКО і як "редагують" геном людини, а тепер вирішили поставити собі дивними і неочевидними питаннями. За допомогою лікаря - гінеколога-репродуктолога клініки "Мать и дитя" в Санкт-Петербурзі Володимира Олексійовича Казанцева розбираємося, що буде з замороженими ембріонами, якщо пара помре, плутають ембріони при ЕКЗ, і іншими проблемами.
Хто приходить до репродуктолога? Чи може звернутися самотня людина?
У Росії право народити дитину за допомогою допоміжних репродуктивних технологій в поодинці є тільки у жінки - це прописано в основному наказі, що регулює використання таких методів. Так що самотній чоловік цього зробити не зможе. Буває, що такі люди звертаються, але ми їм змушені відмовляти.
Приходять і самотні жінки. Тут можливі два варіанти: якщо у неї збережений резерв яєчників - тобто там достатня кількість яйцеклітин, - ми користуємося спермою донора або когось із її знайомих, які виступають неанонімні донором. Буває, що резерв яєчників знижено настільки, що ми не можемо отримати власну яйцеклітину жінки. У цьому випадку їй пропонують і донорську яйцеклітину, і донорську сперму або відразу донорський ембріон. Якщо у пацієнтки є партнер, який згоден запліднити яйцеклітини, але немає свого біологічного матеріалу, то вона докуповує яйцеклітини донора, які ми запліднюємо.
Чи можна знайти донора з певними параметрами?
Ми підбираємо донорів так, щоб вони були схожі на пацієнтів. У нас в базі понад сто двадцять донорів-жінок - як правило, вдається підібрати схожих. Коли підбирають тільки донора ооцитів (яйцеклітин. - Прим. ред.), А клітка запліднюється сперматозоїдами партнера, половина генетичного матеріалу йде від батька - в цій ситуації шанс, що дитина буде схожий на обох батьків, і того вище.
Але є й інші пацієнти. Наприклад, зараз до нас приїжджає все більше клієнтів з Китаю, тому що там заборонені сурогатні і донорські програми. Для них ми підібрали певних донорів і зіткнулися з тим, що вони хотіли іншу зовнішність для своїх дітей, ближче до європейської - для них це виявилося дуже важливо. Ми йдемо назустріч, це їх право.
Як стати донором?
Є два типи програм донорства яйцеклітин. Це може бути "свіжа" програма, коли паралельно зі стимуляцією (гормональними препаратами. - Прим. ред.) Дівчата-донора, готують ендометрій (внутрішній шар тіла матки. - Прим. ред.) Пацієнтки, якій будуть переносити ембріон. В цьому випадку ми підбираємо донора, синхронізуємо її менструальний цикл з циклом пацієнтки і готуємо їх паралельно.
Є й інший вид програм, коли ми використовуємо заморожені клітини донора, які зберігаються в кріобанку. Ця ситуація простіше: ми можемо розморозити ооцити в будь-який момент. Коли клініці потрібно оновити банк яйцеклітин, вона викликає донорів, проводить стимуляцію і просто заморожує яйцеклітини. Наприклад, зараз ми накопичили достатньо матеріалу в сховище і "свіжих" донорів беремо, але півроку тому у нас було по п'ять-десять звернень в місяць.
Питання в тому, коли жінка хоче стати донором - зараз або пізніше. Все, що потрібно зробити, - це прийти в клініку: пройти спеціальне обстеження, після якого людина потрапляє в базу; потім залишається чекати, або коли клініці потрібно оновити банк, або конкретних пацієнтів. У нас немає своїх донорів сперми: як показує практика, в великих містах дуже складно підтримувати актуальну базу - можливо, справа в екологічній обстановці, але точні причини невідомі. Так чи інакше, у більшості звертаються чоловіків недостатньо досконалі показники (Оцінюється концентрація, рухливість і морфологія сперматозоїдів - тобто їх будова, форма, розмір, як вони виглядають під мікроскопом. - Прим. Ред.). Ми закуповуємо зразки замороженої сперми у компанії з іншого міста.
Наскільки ретельно перевіряють донорів?
Донорів ретельно перевіряють, всі обстеження строго прописані в законодавстві. Обов'язково перевіряють каріотип, тобто не є людина носієм якихось генетичних аномалій; проводять стандартні обстеження крові; донорів оглядає терапевт, їм роблять електрокардіограму, флюорографію і так далі. Це дозволяє виключити багато хвороб.
Скільки платять донорам і скільки коштують послуги репродуктолога?
Донор яйцеклітин в середньому отримує близько шістдесяти тисяч за одну пункцію (приблизно за два тижні стимуляції і пункції). Донор сперми отримує близько двох-трьох тисяч за одну здачу. У друге все залежить від показників спермограми: вони можуть змінюватися навіть протягом доби, тому спочатку дивляться матеріал, який отримали від донора, і від нього залежить виплата. У перших же сума фіксована, незалежно від того, скільки яйцеклітин отримує клініка.
Донорська програма для пацієнток завжди десь на сто тисяч рублів дорожче. Сюди входять послуги донора (шістдесят тисяч рублів) плюс препарати для стимуляції (близько тридцяти-сорока неоподатковуваних мінімумів доходів громадян). Один зразок донорської сперми коштує близько дванадцяти-тринадцяти тисяч рублів.
Чи можна познайомитися з донором сперми або яйцеклітин?
У нас в клініці є тільки анонімне донорство і яйцеклітин, і сперматозоїдів - повну інформацію знає тільки клініка. Це сіра зона з точки зору права, ми зробили такий вибір, щоб не стикатися з юридичними проблемами в майбутньому. Я знаю, що в Росії є організації, які надають послуги неанонімного донорства, вони набагато дорожче. Ці компанії заявляють, що показують фотографії донорів і з ними начебто навіть можна познайомитися (люди, природно, дають на це згоду). У нас це неможливо: ми надаємо тільки інформацію про зовнішніх даних донорів (зріст, вага, розріз і колір очей, довжина і колір волосся, довжина і форма носа, форма чола), їх групі крові та освіті. В основному донорів підбирають за зовнішніми даними і групі крові.
Що відбувається з ембріонами і біологічним матеріалом, якщо хтось з учасників процесу вмирає?
Біологічний матеріал - це сперма або яйцеклітини. Ембріон утворюється після з'єднання жіночої і чоловічої клітини, це окремий організм. Замороженої спермою або яйцеклітинами можуть розпоряджатися тільки самі донори. Проте вони можуть підстрахувати себе юридично - і заздалегідь прописати передачу прав на біологічний матеріал в разі їх загибелі.
З ембріонами все складніше: вони складаються з чоловічого та жіночого біологічного матеріалу, тому пара розпоряджається ними разом. Якщо один з учасників процесу з часом передумав, то ніякі подальші маніпуляції з ембріоном неможливі - без нових домовленостей або рішення суду. Якщо передумала жінка, то все просто: іншої жінки вийшов ембріон все одно не підсадять. Якщо передумав чоловік, то він повинен написати відповідну заяву в клініці.
У договорі, який складають в клініці, є пункт про те, хто розпоряджається ембріонами в разі загибелі одного або обох партнерів. У цьому полі можна вписати, що ембріони повинні бути знищені або що один з партнерів довіряє іншому розпоряджатися ними. Якщо гинуть обидва людини, то ембріони можуть знищити або пожертвувати клініці. У померлої пари в такому випадку з'являється можливість генетичного безсмертя за допомогою донорства: з заморожених ембріонів народжуються їхні діти, просто в іншої пари.
Якщо у пари була попередня домовленість, а потім вони посварилися, є ще один гострий момент. Кількість яйцеклітин у жінки обмежена, а у чоловіка здатність синтезувати сперматозоїди зберігається протягом усього життя. Буває, що у жінки прикордонний запас яйцеклітин; ми отримуємо її яйцеклітини, запліднюємо їх сперматозоїдами чоловіка, і у нас є необхідна кількість ембріонів, щоб досягти бажаної вагітності. Але минає кілька років, пара розходиться, залишаються заморожені ембріони. При цьому резерв - кількість яйцеклітин в яєчниках - не дозволяє отримати нові власні клітини, або вони виходять вже не такого хорошої якості. Тоді необхідна згода колишнього партнера, щоб вона народила дитину завдяки цим ембріонам. Бувають ситуації, коли жінка не впевнена в партнері - тоді частина яйцеклітин ми запліднюємо, щоб отримати ембріони, а частина заморожуємо, щоб згодом мати можливість їх розморозити і запліднити сперматозоїдами іншого чоловіка.
Як зберігають ембріони і яйцеклітини? Чи можуть вони розморозитися?
Саме сховище - це закрита на ключ кімната з великими синіми "бідонами", в яких знаходиться рідкий азот. Усередині "бідонів" спеціальні кластери, де знаходяться ембріони - вони займають мало місця, і в кожен поміщається багато ембріонів.
Найстрашніше для центру відключення електроенергії. У нас в клініці під забезпечення безперебійної роботи виділено спеціальний поверх, де стоїть генератор. Щоб його включити, потрібно три-п'ять хвилин, на цей час включаються джерела безперебійного живлення, які встановлені в самій лабораторії і можуть забезпечувати її електрикою протягом доби-двох, - така подвійна страховка.
Як тільки пропадає електрика, керівництво клініки отримує повідомлення на телефон. Більшість живе в п'ятнадцяти-двадцяти хвилинах пішим ходом від клініки: навіть якщо припустити, що щось не включилося (хоча все налагоджено і працює), протягом п'ятнадцяти-двадцяти хвилин люди будуть в клініці. Крім того, бувають стандартні перевірки, які є в будь-якій клініці: медичні, протипожежні та інші.
Чи можна скористатися чужим біологічним матеріалом? Чи намагаються поцупити ембріони?
Хоча чоловік може виробляти сперматозоїди все життя, сперму на зберігання теж здають - зазвичай у разі, коли чоловік їздить у відрядження або якщо пацієнти живуть в різних містах. Чоловік дає згоду, і ми можемо користуватися його біологічним матеріалом. Але як тільки він приходить в клініку і просить розморозити і знищити біологічний матеріал або більше не давати нікому до нього доступ, з цього моменту ніхто вже не може ним скористатися.
Поцупити матеріали неможливо: вони знаходяться в криохранилище і тільки ембріолог знає, де що лежить. Транспортувати їх теж непросто, потрібні спеціальні умови. Правда, іноді пацієнтки просять привезти матеріал з дому (ми частіше спілкуємося саме з пацієнтками). Буває, чоловіки не можуть здати матеріал в клініці: хтось не може чисто фізично, хтось просто відмовляється. Ми йдемо їм назустріч і видаємо пробірку. На цьому етапі жінка теоретично може привезти біологічний матеріал іншого чоловіка - але до народження дитини і тесту на батьківство про це ніхто не дізнається. Ми не можемо перевірити, що "всередині", це технічно неможливо.
Чи можна вибрати з декількох ембріонів при ЕКЗ?
Є класифікація ембріонів, в залежності від дня розвитку і кількості і якості клітин. Стандартно ембріони, поки вони ростуть, оцінюють три рази. Перший - на наступний день після запліднення: ембріолог дивиться, чи правильно все сталося. На третій день дивляться, скільки клітин в ембріоні і якої вони якості. Ще одна перевірка відбувається на п'ятий день, а якщо клітина трохи запізнюється, її дивляться на шостий: якщо вона "виправляється", її можна переносити або заморожувати. Клітини оцінюють під мікроскопом, ембріолог пише скорочення з букв і цифр (наприклад, 4A або 8B) - кількість клітин і їх якість (A, B, C, D). Пацієнту теж показують цю інформацію: наприклад, що було десять клітин, шість з них правильно запліднити, всі вони доросли до третього дня, але до п'ятого доросли тільки чотири ембріона; два з них ідеального якості, два - хорошого. На цьому етапі можна вибрати: переносити один ембріон або два, переносити найкращий або той, що гірше, а кращий заморозити. Але ніхто ніколи не знає, що "всередині" ембріона, поки ми не провели генетичне дослідження. Він може бути "найкрасивішим", а вагітність не настане - а може бути так собі за якістю, але настане чудова вагітність, і народиться здорове немовля.
Вибір статі заборонений законодавством. Але є виняток: якщо в парі підтверджено генетичне захворювання, яке успадковується або тільки хлопчиками, або тільки дівчатками, вони мають право вибрати стать - це теж прописано в законі. Якщо, наприклад, ми проводимо генетичний аналіз ембріонів (є свідчення за віком, пара цього хоче чи є генетичні свідчення), в цій ситуації ми, як правило, знаємо стать ембріона, він приходить в результаті дослідження.
Так що теоретично у нас є можливість це дізнатися. Але, наприклад, якщо жінка молода, зробити це буде досить складно, тому що показань для цього немає. До сорока років або старше показання для проведення додаткових досліджень є - але ми йдемо на це не щоб вибрати стать, а щоб виключити генетичні аномалії у конкретного ембріона.
Чого найбільше бояться пацієнти?
Пацієнти бояться стимуляції гормональними препаратами, запитують, чи не шкідливо це для здоров'я жінки. Ми сьогодні використовуємо високоочищені сучасні стимулятори - зрозуміло, що у будь-якого лікування є ризик ускладнень, але ми, на щастя, їх не бачимо.
Часто запитують: "А чи не переплутають наші ембріони?" У лабораторії дуже строгий контроль, за раз ембріолог працює тільки з матеріалом конкретної пари - на робочому столі немає нічого іншого. Коли він починає працювати з наступним матеріалом, стіл повністю прибирають, беруть нові пробірки і чашки. Плюс зараз є практика подвійного контролю: за діями одного ембріолога спостерігає другий, він ставить підпис, що підтверджує, що помилок не було.
Коли ми заморожуємо ембріони, іноді пацієнти запитують, чи не будуть діти "відмороженими". Зараз використовують вітрифікації - метод так званої шокової заморозки. Основною проблемою при заморожуванні клітин завжди було те, що утворювалися мікрокристали льоду, які травмували мембрану клітини, і через це клітка руйнувалася. Вітрифікація її вирішила: заморозка відбувається швидше, ніж встигають утворитися мікрокристали льоду. Процес схожий на видування скла: рідина всередині наче остеклевает. Ефективність практично стовідсоткова: за нашим досвідом, з тисяч клітин можуть не розморозитися одна-дві-три, але, як правило, вони не дуже хорошої якості - вони могли б зупинитися в розвитку і без заморозки.
Періодично пацієнти хочуть перенести якийсь з етапів програми ЕКЗ. Наприклад, коли стимулюють яєчники і ростуть фолікули, ми дуже залежимо від часу. Коли фолікули готові, жінці призначають препарат, який викликає дозрівання яйцеклітин - тригер, - і через кілька годин після його введення повинна бути пункція (процедура, коли яйцеклітини витягають. - Прим. ред.). Деякі пацієнтки просять зробити пункцію ввечері. Від пункції до моменту, коли ембріологи закінчать роботу, проходить шість-сім годин: ми отримуємо клітини, передаємо їх ембріологам і ті працюють з ними далі. Тому процедуру завжди призначають на ранок - щоб ембріологи не займалися пацієнткою всю ніч.
Ще запитують, чи не переплутають чи ембріони після того, як їх розморозять. Це контролює лабораторія. Якщо пацієнти дуже переживають, ми говоримо, що даємо гарантію, а вони можуть зробити генетичний тест - але, як правило, до цього не доходить. Іноземні пацієнти іноді користуються цим, вони приїжджають в іншу країну і хвилюються. Але, як правило, всі розуміють, що процес серйозний і все під контролем.
Що роблять з ембріонами, що залишилися після ЕКЗ?
Як правило, ембріони зберігаються протягом багатьох років. По-перше, пацієнти можуть бути не впевнені, що не захочуть ще дітей, а якщо ембріони є, чому б їх не зберегти - це сьогодні не так дорого. Якщо вони розуміють, що не хочуть більше дітей, вони можуть підписати документ, що просять клініку утилізувати ембріони. В цьому випадку їх просто розморожують і, скажімо так, викидають. Або ембріони доніруют - це аналог тієї ситуації, коли пара гине, а ембріони залишаються, і їх "дарують" клініці. Якщо у пари після того, як вона пройшла процедуру ЕКО і у неї народилася дитина (або діти), ще залишилися ембріони, вони можуть написати заяву, що не планують більше дітей, не хочуть продовжувати зберігання ембріонів і просять клініку використовувати їх для інших пацієнтів.
фотографії: Nitiphol - stock.adobe.com (1, 2, 3)