Все про ожиріння: Чи буває воно здоровим і що з ним робити
Обговорення ваги тіла - завжди поле бою. Одні вважають, що вага не може не впливати на здоров'я, інші - що найважливіше прийняття себе в будь-якій формі. По різні боки барикад опинилися навіть лікарі. Чи може людина з великою жировою масою бути здоровим? Що саме викликає проблеми - сам жир або недолік активності і харчові звички? Розбираємося, що говорить про ожиріння доказова медицина і як поєднати прийняття свого тіла з турботою про здоров'я.
текст: Євдокія Цвєткова, лікар-ендокринолог
Здоров'я в будь-якому розмірі
Ухвалення може стати поворотною точкою в житті людини - про це в своїй книзі "Body of Truth" добре розповідає Гаррієт Браун, професор Сіракузького університету, яка після багатьох років дієт, самозвинувачень і психотерапії прийшла нарешті до світу зі своїм тілом. Любов до тіла і турбота про нього - частина практики "Здоров'я в будь-якому розмірі" (Health at Every Size, HAES), прихильниками якої стає все більше лікарів. Крім здорового ставлення до свого тіла, HAES включає інтуїтивне харчування і таку фізичну активність, яка приємна і якій хочеться займатися.
Головний аргумент противників HAES - "вагу, що перевищує медичну норму, веде до різних захворювань і меншої тривалості життя". Але в еру доказової медицини спиратися можна лише на достовірні джерела, що не залежать від особистих поглядів. Наприклад, досить великий огляд Nutrition Journal 2011 року показує, що люди з підвищеною вагою живуть щонайменше стільки ж, скільки і люди з вагою, який прийнято вважати нормальним. Поширеність захворювань безпосередньо пов'язана не стільки з вагою, скільки зі способом життя (рівнем фізичної активності) і відсотком жирової тканини (особливо вісцерального жиру, розташованого навколо внутрішніх органів), а деякі захворювання у більших людей трапляються навіть рідше (наприклад, остеопороз).
Звичайно, є і величезна кількість досліджень, які підтверджують зв'язок ожиріння з цукровим діабетом 2-го типу, серцево-судинними і онкологічними захворюваннями, порушеннями функцій опорно-рухового апарату, репродуктивної системи, печінки. І тут виникає складність з тим, що розуміти під ожирінням - хвороба, що включає метаболічні порушення, або просто симптом у вигляді індексу маси тіла, що перевищує певний поріг? Схоже, обидві відповіді можуть бути вірні.
Як діагностують ожиріння
Зазвичай для діагностики використовують індекс маси тіла, який розраховується за формулою ІМТ = маса тіла / зріст у квадраті. Нормальним вважається ІМТ від 18,5 до 24,99 кг / м2; з 25 кг / м2 починається надмірна вага, а порогові значення для ожиріння першого, другого і третього ступеня - це індекс маси тіла, рівний 30, 35 і 40 кг / м2 відповідно. Звичайно, класифікація ІМТ не універсальна - вона непридатна до дітей, вагітним, людям з дуже розвиненою мускулатурою, в разі ампутації кінцівок і так далі. Але з огляду на, що це дешевий (фактично безкоштовний) спосіб, на відміну, наприклад, від двухенергетіческой рентгенівської абсорбциометрии, за допомогою якої можна виміряти відсоток вмісту жирової тканини, ще не один десяток років лікарі в усьому світі будуть продовжувати користуватися ним. Незважаючи на своє недосконалість, ІМТ добре допомагає прогнозувати розвиток захворювань.
За класифікацією МКБ ожиріння - це захворювання, хронічне і рецидивуючий, темпи поширення якого часто порівнюють з епідемією. За даними інформаційного бюлетеня ВООЗ 2016 року, надмірна вага був більш ніж у 1,9 мільярда дорослих у всьому світі, і більш ніж 600 мільйонам з них був встановлений діагноз "ожиріння". З 1980 року цей показник збільшився більш ніж удвічі. Виходить, що ожирінням називають певне співвідношення зросту і ваги, а увагу на ньому акцентують, тому що є статистичні дані про зв'язок цього співвідношення з різними захворюваннями. І все ж відповідний ожиріння індекс маси тіла далеко не завжди говорить про хвороби, а нормальний ІМТ - не показник повного здоров'я. Розвиток захворювань, які часто відносять до наслідків ожиріння, може бути пов'язано не з вагою, а з недостатнім рівнем фізичної активності (особливо аеробного), з харчовими звичками або, наприклад, нестачею сну.
Чому виникає ожиріння
Іноді підвищена маса тіла - один із симптомів генетичного або ендокринного захворювання. Але все ж найчастіша причина - це дисбаланс між надійшла і витраченої енергією, тобто ситуація, коли людина отримує більше калорій, ніж встигає витратити. Треба розуміти, що накопичення жиру - нормальний відповідь на нестабільність навколишнього середовища, і обумовлений він генетикою. У всіх живих організмів є здатність запасати енергію - це дозволяє вижити, коли їжа тимчасово недоступна.
Існують так звані теорії ощадливого генотипу - вони засновані на тому, що людям, ймовірно, доводилося виживати в умовах чергування циклів "бенкет - голод". Правда, вони не допомагають зрозуміти, чому сьогодні ІМТ в популяціях людей сильно варіює - і тому з'явилася теорія економного епігенотіпа. Для спрощення генотип можна порівняти з "залізом" комп'ютера, а епігенотіп - з програмним забезпеченням. Є певний набір генів, а як він буде працювати, залежить від того, в яких умовах розвивався організм з моменту зачаття (і навіть від того, в яких умовах жили батьки). Зараз передбачається, що всім людям спочатку властивий "економний генотип", але те, чи виявиться він, залежить від умов, в яких розвивався плід - наприклад, вистачало йому поживних речовин.
У жировій тканині безліч завдань: вона допомагає зберігати енергію, в ній синтезуються гормони і запасається вода
Були проведені дослідження, як голод під час Другої світової війни вплинув на здоров'я ще не народжених тоді дітей. Діти, матері яких голодували в першому триместрі вагітності, народжувалися з такою ж масою тіла, як інші - але до 19 років ІМТ> 30 кг / м2 серед них зустрічався значно частіше. У більш старшому віці у людей цієї групи набагато частіше зустрічалися метаболічні (наприклад, цукровий діабет 2-го типу) і онкологічні захворювання.
Крім спадковості і умов, в яких розвивався дитина до народження, тенденція до збільшення жирової маси залежить від харчових звичок (причому важлива не тільки калорійність їжі, але і вміст у ній жирів і продуктів з високим глікемічним індексом). Важливу роль відіграють і проблеми зі сном або втручання в добовий ритм організму (наприклад, робота по ночах).
Навіщо організму жир
Відомо, що якщо жиру в організмі занадто багато, то ризик деяких захворювань підвищується. Але це не означає, що така "шкідлива" тканина зовсім не потрібна організму, а відсоток жиру повинен бути зведений до мінімуму. У жировій тканині безліч завдань: вона допомагає зберігати енергію, в ній синтезуються гормони, запасається вода. Жир утримує органи, судини і нерви в потрібних місцях, заповнюючи простору між ними, і захищає внутрішні органи від травм, амортизуючи, якщо людина вдарився або впав.
Жирова тканина буває різних типів: бура, біла і бежева. Білий жир - той самий склад енергії, і найбільші депо цієї тканини знаходяться під шкірою і між м'язами. Вважається, що у здорової людини (тобто з "нормальним" з точки зору медицини вагою) зміст цієї жирової тканини знаходиться в межах 10-20%. Бурий жир відповідає за мобілізацію енергії в холоді і захищає організм від надмірного збільшення запасів білого жиру. Ця тканина в основному розташована на спині між лопатками. Бежеву жирову тканину можна знайти серед білої, і в холодні пори вона "перетворюється" в буру і виконує її роботу.
В останні роки периваскулярну (навколишнє кровоносні судини) жирову тканину виділяють в окремий тип - вона схожа на бурий жир, але все ж відрізняється. Сьогодні активно обговорюється, яку роль саме ця тканина відіграє в розвитку атеросклерозу і артеріальної гіпертензії (спойлер: схоже, велику).
Що таке метаболічний синдром
Жирова тканина, розташована в різних місцях тіла, є одним великим ендокринних органом і продукує безліч (близько ста) гормонів, що впливають на метаболізм, - адіпокіни. Найбільш значимі і вивчені зараз - це адипонектин і лептин. Саме співвідношення цих гормонів (adiponectine-leptin ratio, ALR) запропоновано в якості маркера "збою" в роботі жирової тканини; на підставі цього показника можна прогнозувати, як будуть розвиватися хвороби.
При такому збої виникає дисбаланс між орексігеннимі (змушують з'їдати більше) і анорексигенними (пригнічують апетит) гормонами, росте кількість і обсяг жирових клітин, в жировій тканині починаються запальні зміни, які стають хронічними і супроводжуються хронічною нестачею кисню. Далі - замкнуте коло: чим сильніше запалення, тим більше орексігенних і менше анорексигенних гормонів, а значить, все більше жирових клітин, менше кисню і сильніше запалення. У такій ситуації, коли мова йде не просто про високий ІМТ, а про метаболічні порушення, ожиріння дійсно можна вважати хворобою.
Метаболічний синдром, хоча часто виникає при підвищеній масі тіла, що не синонімічний ожиріння
Самим уразливим для подібних порушень вважається вісцеральний (навколишній внутрішні органи) жир. Вимірюють його, визначаючи обхват талії - вважається, що при 80 сантиметрах у жінок і 90 у чоловіків ризик підвищується, а при 88 і 102 сантиметрах - варто насторожитися. Якщо кількість вісцерального жиру збільшено, то перевіряють наявність наступних змін: резистентність до ефектів інсуліну, дисліпідемія (порушення співвідношення різних видів холестерину в крові) і артеріальна гіпертензія. Якщо є хоча б один з цих ознак, то ставиться діагноз метаболічного синдрому.
Метаболічний синдром в п'ять разів підвищує ризик цукрового діабету 2-го типу, в три рази - ризик ішемічної хвороби серця (в тому числі інфаркту міокарда). Він достовірно пов'язаний з ризиком інсульту, неалкогольний жирової хвороби печінки, синдрому полікістозних яєчників, синдрому нічного апное, деменції, хвороби Альцгеймера і онкологічних захворювань. І важливо, що метаболічний синдром, хоча часто виникає при підвищеній масі тіла, що не синонімічний ожиріння.
Метаболічний синдром все так само підвищує ризики навіть при ІМТ менше 30 кг / м2 - це називається центральним ожирінням при нормальній вазі (normal-weight central obesity). Але при цьому якщо ІМТ перевищує медичну норму, а метаболічного синдрому немає, то велику вагу не є фактором ризику більш ранньої смерті. Це явище називають метаболічно здоровим ожирінням.
Коли бігти до лікаря
(І від яких лікарів краще бігти)
Виходить, що самі по собі вагу і індекс маси тіла вище медичної норми ще ні про що не говорять - і тільки на їх підставі тривожитися не варто. Але якщо є ознаки метаболічного синдрому (для початку варто виміряти обсяг талії), то краще сходити до лікаря, в першу чергу - терапевта або ендокринолога. Йти відразу до дієтолога - не найкраще рішення, тому що лікування повинно передувати обстеження. Якщо вам з якоїсь причини некомфортно в своїй вазі, то краще теж проконсультуватися з лікарем, а не призначати собі дієти самостійно або за порадою тренера в залі.
При правильному і доказательном підході ендокринолог призначить необхідні аналізи, а лікування буде проходити за участю психотерапевта і дієтолога. Швидше за все, знайти такий підхід буде простіше в хорошій приватній клініці. Якщо ресурси обмежені, можна спробувати взяти участь у клінічному дослідженні з профілактики захворювань у людей з підвищеною масою тіла - в Москві таке проводиться, наприклад, в Клініці ендокринології ПМГМУ ім. І. М. Сеченова.
Якщо вам призначають ліки і фізичні навантаження, не провівши ніяких обстежень, не просять вести щоденник харчування, видають стандартну роздруківку з рекомендаціями - то, швидше за все, ви потрапили до некомпетентному лікаря. Те ж саме відноситься до очікування швидких результатів: фізіологічним буде зниження маси тіла не більше ніж на півкілограма-кілограм в тиждень; трохи швидше худнути можна, тільки якщо вихідний вага перевищує 110-120 кг. Як лікування вам не повинні призначати вітаміни, БАД, жіросжігателі. І звичайно, потрібно розуміти, що "лікування" у "фахівців з харчування" без медичної освіти, за порадами тренерів або схудлих знайомих може виявитися просто небезпечним.
Як лікують ожиріння
В першу чергу обговорюються зміни в харчуванні та фізичної активності. Хороший професійний рівень - це не рекомендація "просто менше їсти", а роз'яснення, як вести щоденник харчування, з подальшими повторними консультаціями, коментуванням записів щоденника і поясненням, коли і що краще їсти. Потрібно прийняти той факт, що здорової дієти для швидкого схуднення не існує. Так, маса тіла буде знижуватися і на безвуглеводної, і на який-небудь дієті кефіру - але її зниження не синонімічно здоров'ю. Оптимальний варіант - це завжди збалансоване і різноманітне харчування, наближене до середземноморської дієти, з урахуванням особливостей людини. Калорійність повинна бути трохи знижена, щоб вага знижувався поступово; більш докладні рекомендації лікар дає для кожного пацієнта індивідуально.
Не існує чарівної пігулки, що дозволяє є все що завгодно в колишніх кількостях, щоб маса тіла при цьому знижувалася. Якщо організм вже зарекомендував себе як схильний до збільшення маси тіла і вісцерального жиру на цьому харчуванні і рівні активності, значить, щоб змінити тенденцію, треба міняти звички.
Одним з компонентів лікування завжди повинна бути психологічна підтримка
Проте таблетки для зниження маси тіла існують - і використовують їх як раз як доповнення для вироблення нових харчових звичок. Це, зрозуміло, не горезвісні "тайські таблетки". Існують лікарські речовини, які знижують апетит, впливаючи на синтез "молекул задоволення" в головному мозку. Є інші засоби - вони не дають великої кількості жирів (це найкалорійніше з того, що ми їмо) всмоктуватися в кишечнику і виводять їх з організму. За даними на 2018 рік, в США зареєстровано шість типів ліків, що застосовуються для зниження маси тіла; в Росії зараз є три таких препарату. Природно, призначати ліки і визначати тривалість їх прийому може тільки фахівець.
У деяких випадках вирішується питання про операції для зниження маси тіла - і мова не про ліпосакції або інших естетичних втручаннях, а про так званої баріатричних хірургії. Є кілька методик, всі вони засновані на видаленні частин травного тракту - то, що іноді називають "зменшити шлунок". Зрозуміло, що це незворотні і дуже стресові для організму втручання, тому до них вдаються в крайніх випадках. Як правило, це стосується людей, які протягом багатьох років намагалися знизити масу тіла, в тому числі під контролем лікаря, але це їм не вдавалося - а стан їх здоров'я такий, що якщо масу тіла не знизити, ризики дуже високі.
Чому психотерапія - важлива частина лікування
Незалежно від того, чи стає велику вагу причиною проблем зі здоров'ям або в ньому просто некомфортно - одним з компонентів лікування повинна бути психологічна підтримка. І мова не про корекцію поведінки в дусі "хочеш з'їсти цукерку - попей води", а повноцінна робота з психотерапевтом. В ході такої роботи можна багато чого зрозуміти про себе; так звані неправильні харчові звички (коли людина заїдає стрес або використовує їжу як винагороду), як правило, беруть початок з дитинства і обумовлені тими чи іншими психологічними травмами. Для багатьох їжа (яка насправді просто їжа) - це заміна любові до себе, якої людина не відчував в дитинстві і не відчув досі. Саме тому психотерапія може мати колосальне значення.
Багато людей вірять, що зможуть любити себе, тільки досягнувши якогось певного ваги - і, по суті, займаються аутофетшеймінгом. Але це так не працює, і з почуття провини і "боротьби з собою" ніхто ще не почав любити себе. Навпаки, первинним має бути дозвіл внутрішнього конфлікту, розбір травматичних ситуацій та розвиток любові до себе. Після цього, якщо метаболічних проблем немає, може виявитися, що вага знижувати і зовсім не потрібно. Тим, кому худнути потрібно за медичними показаннями, психотерапія теж потрібна - інакше звички змінити дуже важко, і іноді вага повертається навіть після операцій на шлунку. Лікування повинно бути спільною роботою, з хорошою кооперацією між ендокринологом, дієтологом, психотерапевтом, хірургом (якщо він бере участь) і самим пацієнтом.
фотографії: Composer - stock.adobe.com